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di Salvatore Rotondo
La biopsia prostatica ecoguidata ormai rappresenta il gold-standard per la diagnosi del tumore della prostata attraverso l’esecuzione di multipli prelievi di tessuto prostatico sulla guida di immagini ecografiche prostatiche endorettali. Le tecniche di prelievo vengono eseguite attraverso la mucosa del retto o mediante una piccola incisione sulla cute del perineo in anestesia locale, loco-regionale o generale.
A causa della limitata capacità dell’ecografia di distinguere adeguatamente aree tumorali nel contesto del tessuto prostatico normale resta elevata l’incidenza di esami “falsi negativi”, cioè risultati istologici negativi sotto il profilo oncologico in pazienti che invece sono affetti da Carcinoma Prostatico. Questo determina tra l’altro la necessità di eseguire multipli prelievi anche in zone che non presentano sospetti (random biopsy) con il notevole aumento del numero di prelievi effettuati (saturation biopsy). A seguito di ciò si osserva una maggiore esposizione alle complicanze oltre a un rischio non trascurabile di comprendere nei prelievi effettuati micro-focolai di carcinoma prostatico a bassa malignità (forme indolenti) che determinano per il paziente l’esposizione agli over-treatment.
Proprio per superare l’ostacolo della incapacità ecografica di identificare con sicurezza zone sospette è stata introdotta la Risonanza Magnetica Prostatica Multiparametrica (mRMN) attraverso la cosiddetta Biopsia Fusion con la finalità di aumentare la sensibilità e specificità diagnostica del tumore prostatico.
Questa tecnica è infatti in grado di consentire l’esecuzione di prelievi bioptici prostatici attraverso la sovrapposizione e la sincronizzazione (come in una realtà aumentata) di immagini ecografiche, dove spesso la neoplasia non è evidenziabile, con le immagini statiche della Risonanza nelle quali si identificano invece delle zone sospette. Sulla guida delle aree da bioptizzare, identificate dalla mRMN, si eseguiranno i prelievi ecoguidati.
La mRMN sfrutta la radiofrequenza, tecnica non invasiva al pari della ecografia, per ottenere una serie di informazioni sulla prostata: la sua morfologia, alcuni aspetti funzionali, la possibilità di identificare con ottima sensibilità e specificità le lesioni sospette per tumore e infine discriminare le lesioni differenziando le forme probabilmente clinicamente significative (da trattare) e quelle che verosimilmente saranno indolenti (da controllare nel tempo). Per trovare un comune accordo sulle capacità evolutiva delle lesioni evidenziate mediante mRMN è stato codificato un grading attraverso la codifica dello score PI-RADS (Prostate Imaging – Reporting And Data System) che prevede come chiave di lettura PI-RADS 1-2 rischio basso, PI-RADS 3 rischio intermedio e PI-RADS 4-5 rischio alto (dal grado 3 in su è consigliabile eseguire la biopsia).
Dal punto di vista tecnico la Biopsia Fusion viene eseguita in due tempi: una prima fase è rappresentata dalla mRMN. Se questa evidenzia aree sospette meritevoli di biopsia si procederà alla seconda fase, caricando su un ecografo di ultima generazione le immagini della Risonanza. Sarà quindi possibile “fondere” le immagini mRMN registrate con quelle dinamiche della ecografia trans-rettale mentre questa viene eseguita. Sullo schermo quindi l’operatore vedrà le immagini sospette rilevate dalla mMRN sovrapposte a quelle ecografiche nelle quali di solito queste lesioni non sono identificabili. Questo consente quindi di eseguire attraverso la guida dell’ecografia dei prelievi mirati, oltre che random, su aree prostatiche apparentemente sane (all’ecografia) ma che alla mRMN risultano sospette.
Gli svantaggi di questa metodica sono rappresentati dall’elevato costo dell’ecografo di ultima generazione capace di leggere i dati della risonanza e di “fonderli” con quelli dell’ecografia in real time. Dal costo dell’esame mRMN e dalla non adeguata accessibilità a queste apparecchiature. E’ inoltre necessaria una equipe altamente affiatata e dedicata di radiologi e urologi che svolgano, ognuno per la propria parte, la difficile identificazione della ghiandola prostatica e delle lesioni sospette da sottoporre a biopsia.
A causa della ridotta disponibilità di centri che eseguono questa metodica e dei costi elevati della procedura le linee guida della Società Europea di Urologia (EAU) prevedono che la Biopsia Prostatica Fusion venga eseguita in seconda battuta, dopo cioè l’esecuzione di una prima biopsia ecoguidata tradizionale il cui esame istologico sia risultato negativo sotto il profilo oncologico ma con valori di PSA o dati clinici che facciano comunque propendere per un sospetto di tumore.
Chi non è dotato di un ecografo di ultima generazione che non consente la fusione delle immagini mRMN statiche con quelle ecografiche dinamiche può affidare l’esecuzione dell’esame alla capacità di operatori esperti in grado di compiere una ricostruzione mentale (“cognitiva” appunto) dell’anatomia prostatica e la localizzazione delle lesioni evidenziate dalla risonanza. Utilizzando un normale ecografo con sonda transrettale l’operatore esperto potrà così “immaginare” (cognitivamente) la localizzazione delle lesioni sospette descritte dal radiologo che ha eseguito la mRMN. Si utilizzano a tal fine delle tabelle con la raffigurazione prostatica sulla quale viene riportata la localizzazione delle zone sospette. Mediante questo artificio è possibile ricostruire nella propria mente l’anatomia prostatica ed eseguire le biopsie mirando sulle zone bersaglio anche se all’ecografia si presentano con normale ecostruttura. La metodica quindi è fortemente “operatore dipendente”, ma, se vi è un adeguato affiatamento tra radiologo e urologo che devono aver maturato una sufficiente esperienza di lavoro in tandem, la tecnica è in grado di ottenere una elevata incidenza di successi diagnostici.
Questo sistema si è dimostrato capace di ridurre fino al 10% l’incidenza di falsi negativi (esami istologici senza evidenza di tumore in pazienti che però sono realmente affetti da carcinoma prostatico), quindi portare al 90% la diagnosi di carcinomi in pazienti realmente affetti dalla patologia. A fronte di ciò la metodica ha dimostrato di minimizzare le complicanze (ematuria, emospermia, sepsi, ritenzione urinaria) a seguito della riduzione del numero dei prelievi bioptici necessari.
Senza la presunzione di voler assegnare il crisma della scientificità assoluta all’esperienza mi sembra opportuno segnalare la mia casistica personale di 25 casi consecutivi di biopsia prostatica FUSION Cognitiva. Questa ha dimostrato la capacità di identificare cellule tumorali nel tessuto prostatico in oltre il 90% dei casi nelle quali era stata individuata una lesione sospetta alla mRMN (PI-RADS 4-5). La metodica promette quindi importanti risvolti diagnostici nei confronti del Carcinoma della prostata, soprattutto in quei soggetti sottoposti ad una prima biopsia prostatica negativa con valori di PSA persistentemente elevati.
In conclusione la metodica bioptica prostatica FUSION consente, come il radar di una imbarcazione, di navigare anche in corso di una fitta nebbia individuando la rotta giusta da seguire per attraccare in un porto sicuro.