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di Matteo Pennisi
La lombalgia è una delle patologie dolorose più comuni dell’uomo e la principale causa di disabilità a lungo termine nel mondo. Nei paesi occidentali colpisce almeno una volta fino a circa l’80% degli adulti nel corso della loro vita.
L’invecchiamento, i carichi errati e/o ripetuti sono i principali responsabili di una progressiva degenerazione del disco intervertebrale che con il passare del tempo si deforma progressivamente, con elongazione e sfiancamento delle fibre dell’anello fibroso e conseguente migrazione del nucleo polposo che passa attraverso stadi successivi di degenerazione fino all’ernia espulsa
Una delle principali cause riconosciute di lombalgia è l’ernia del disco del tratto lombare.
E’ ben conosciuto come i sintomi collegati alla ernia del disco lombare possano nel tempo attenuarsi e scomparire anche senza la necessità del trattamento chirurgico, in quanto nella lombalgia acuta in circa il 90% dei pazienti generalmente il dolore si risolve in circa sei settimane (Eur. Guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care). Gli studi di storia naturale indicano infatti come le ernie del disco intervertebrale possano andare nel tempo incontro ad un progressivo e spontaneo riassorbimento totale o parziale con una frequente regressione della sintomatologia dolorosa. In alcuni casi il fenomeno è conseguente ad una riduzione delle dimensioni dell’ernia del disco, e questo evento viene indicato come regressione spontanea dell’ernia. In particolare le ernie del disco lombare di grandi dimensioni ed espulse tendono più degli altri tipi a progredire verso la regressione.
In uno studio di Takada ed al. del 2001 all’esame RM tutti i casi di dischi espulsi si sono completamente risolti dopo circa 9 mesi, mentre il completo riassorbimento dei dischi solamente estrusi si è realizzato in circa 12 mesi.
L’ernia del disco lombare è conseguente alla rottura dell’anello fibroso del disco intervertebrale. In mancanza del contenimento dell’anello fibroso avviene la fuoriuscita del nucleo polposo. La lesione del disco spesso comporta una risposta infiammatoria, causa di sintomatologia dolorosa, ma l’infiammazione è anche indicata come la principale causa di regressione dell’ernia del disco lombare.
Un recente studio del 2018 di Cunha ed al. ha identificato i meccanismi molecolari e cellulari coinvolti nella regressione spontanea dell’ernia.
La regressione sembra essere conseguente al rimodellamento della matrice, ed alla formazione di neovascolarizzazione. Un ruolo fondamentale in questo processo viene rivestito dai monociti ed i macrofagi.
Lo studio di Cunha analizza il ruolo modulatorio che l’infiammazione riveste nella regressione spontanea dell’ernia del disco.
Sono state ipotizzate tre teorie in grado di spiegare la regressione del disco lombare erniato.
La prima ipotizza che la regressione sia legata alla progressiva spontanea riduzione di volume dovuta alla disidratazione del disco, struttura come già detto composta in alta percentuale di acqua.
La seconda teoria ipotizza che la tensione legamentosa di un legamento longitudinale posteriore ancora intatto favorisca la retrazione dell’ernia all’interno dello spazio discale intervertebrale.
La terza teoria è anche quella che si basa sul maggior numero di studi preclinici e clinici.
Essa ipotizza il graduale riassorbimento dell’ernia del disco lombare in quanto l’espansione del nucleo polposo del disco nello spazio epidurale porterebbe ad un suo conseguente riconoscimento come corpo estraneo innescando specifici processi capaci di permettere al sistema immunitario di intervenire.
Questo comporterebbe la successiva induzione di una reazione infiammatoria e di neovascolarizzazione e quindi il successivo riassorbimento attraverso complessi meccanismi di degradazione enzimatica ed una conseguente fagocitosi.
Il meccanismo ipotizzato potrebbe essere riassunto quindi nelle seguenti fasi:
1) Estensione transligamentosa e rottura del legamento longitudinale posteriore con estrusione del nucleo polposo nello spazio epidurale.
2) Innesco di urna risposta autoimmune ed infiammatoria con neovascolarizzazione, richiamo delle cellule immunitarie (macrofagi, linfociti e fibroblasti) e successiva degradazione dell’ernia e riassorbimento dell’ernia.
Sembra evidente quindi come la risposta infiammatoria che si associa all’ernia del disco lombare rivesta un ruolo fondamentale nel meccanismo del successivo riassorbimento spontaneo. Queste informazioni possono permetterci di valutare al meglio l’eventuale indicazione al tipo di trattamento in presenza di una ernia del disco lombare sintomatica.
La sempre maggiore consapevolezza dell’andamento della storia naturale ed una corretta valutazione clinica contribuiranno a consentire di determinare ed adattare al meglio il singolo trattamento per ogni diverso paziente.
Cunha C., Silva A.J., Pereira P., Vaz R., Goncalves R.M., Barbosa M.A.: The infiammatory response in the regression of lumbar disc herniation. Arthritis Research & Therapy 2018