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IPB, K prostata e disfunzione erettile: MMG ed urologi lavorano in tandem
In seguito all’invecchiamento della nostra popolazione, si è verificato un aumento della prevalenza delle patologie della prostata, specie l’ipertrofia che spesso è associata alla disfunzione erettile e , in un certo numero di pazienti, anche il cancro. Il medico di Medicina Generale nel nostro sistema sanitario è la prima figura professionale con cui si viene ad interfacciare il paziente che presenta questo tipo di problema. L’ erogazione delle cure parte dalla presa in carico a 360 gradi del paziente da parte del medico di assistenza primaria che conoscendo il vissuto del suo assistito, le sue patologie ed in sintesi la sua storia clinica, può formulare una diagnosi o un sospetto diagnostico e quindi può offrirgli in modo efficiente ed efficace le prestazioni che il sistema sanitario pone a sua disposizione per ottimizzare il percorso diagnostico terapeutico ed inoltre può seguirlo nel tempo per migliorarne la qualità della vita . Oggi operiamo in un sistema sanitario altamente integrato in cui dobbiamo lavorare interfacciandoci con altre figure professionali per affrontare in modo ottimale i problemi di salute dei nostri assistiti Così i medici di medicina generale in merito a queste patologie si confrontano quotidianamente con i colleghi specialisti urologi dei poliambulatori dei distretti e delle unità operative ospedaliere ed universitarie che insistono sul territorio provinciale.
Per questi motivi mi è sembrato particolarmente interessante e significativo fare insieme il punto su alcune di queste patologie urologiche mettendo a fuoco alcuni momenti innovativi relativi alla loro diagnosi ed al loro trattamento.
Un primo aspetto interessante mi sembra che sia costituito dall ‘uso del Tadalafil da 5 mg per il trattamento della ipertrofia prostatica oltre che della disfunzione erettile che notoriamente si associa a questa patologia. Il Tadalafil appartiene a una classe di farmaci inibitori enzimatici della fosfodiesterasi-5. Le indicazioni all’uso sono appunto : Disfunzione erettile e iperplasia prostatica benigna( IPB )
I lavori presenti in letteratura ci indicano che se il tadalafil 5 mg viene utilizzato con finasteride per avviare il trattamento della IPB tale uso è raccomandato per un massimo di 26 settimane perché il beneficio incrementale dell’impiego del farmaco diminuisce da 4 a 26 settimane e il suo beneficio incrementale oltre le 26 settimane è sconosciuto.
L’erezione del pene durante la stimolazione sessuale è causata da un aumento del flusso sanguigno derivante dal rilassamento delle arterie del pene e del muscolo liscio cavernoso del corpo . Questa risposta è mediata dal rilascio di ossido nitrico (NO) dai terminali nervosi e dalle cellule endoteliali, che stimola la sintesi del cGMP nelle cellule muscolari lisce. Il GMP ciclico provoca un rilassamento muscolare liscio e un aumento del flusso sanguigno nel corpo cavernoso. L’inibizione della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5) migliora la funzione erettile aumentando la quantità di cGMP. Tadalafil inibisce la PDE5. Poiché la stimolazione sessuale è necessaria per avviare il rilascio locale di ossido nitrico, l’inibizione della PDE5 da parte del tadalafil non ha alcun effetto, in questo senso, in assenza di stimolazione sessuale.
L’effetto dell’inibizione della PDE5 sulla concentrazione di cGMP nel corpo cavernoso e nelle arterie polmonari si osserva anche nel muscolo liscio della prostata, nella vescica e nel loro apporto vascolare. Il meccanismo per ridurre i sintomi di IPB non è stato stabilito.
L’uso del Tadalafil è stato studiato nella popolazione generale con disfunzione erettile in 2 studi randomizzati, multicentrici, a doppio cieco, controllati con placebo, a braccio parallelo, efficacia primaria e studi di sicurezza della durata rispettivamente di 12 e 24 settimane. Uno di questi studi è stato condotto negli Stati Uniti ed uno è stato condotto in centri al di fuori degli Stati Uniti. L’efficacia e la sicurezza del Tadalafil per un uso quotidiano per il trattamento dei segni e dei sintomi del IPB è stata valutata in 3 studi randomizzati, multinazionali, a doppio cieco, controllati con placebo, paralleli, di efficacia e sicurezza della durata di 12 settimane. Due di questi studi erano su uomini con IPB e uno studio era specifico per gli uomini con DE e IPB .
L’endpoint primario di efficacia nei due studi che hanno valutato l’effetto del Tadalafil per i segni e i sintomi del IPB è stato l’International Prostate Symptom Score (IPSS), un questionario di richiamo di quattro settimane che è stato somministrato all’inizio e alla fine di un periodo di run-in placebo e successivamente alle visite di follow-up dopo la randomizzazione. L’IPSS valuta la gravità dei sintomi irritativi (frequenza, urgenza notturni) e ostruttivi (svuotamento, arresto e avviamento incompleti, flusso debole e spinta o tensione), con punteggi che vanno da 0 a 35; punteggi numerici più alti che rappresentano una maggiore gravità. La portata urinaria massima (Qmax), una misura oggettiva del flusso urinario, è stata valutata come endpoint di efficacia secondario nel primo studio e come endpoint di sicurezza nel secondo studio .
In ciascuno di questi 2 studi, Tadalafil 5 mg per un uso quotidiano ha comportato un miglioramento statisticamente significativo dell’IPSS totale rispetto al placebo. L’IPSS totale medio ha mostrato una diminuzione a partire dalla prima osservazione programmata (4 settimane) nello studio ed è rimasto diminuito per 12 settimane. L’ uso quotidiano iniziato insieme a finasteride si è dimostrato efficace nel trattamento dei segni e dei sintomi della IPB anche in un altro studio condotto per 26 settimane.
Mario Pollicita
Medico di Medicina Generale
Patti (ME)
Vorrei cogliere l’occasione per ringraziare il prof Achille Caputi, farmacologo, per avermi inviato diverse prestigiose pubblicazioni presenti in letteratura sull’argomento da cui ho tratto queste considerazioni Ma, allo stesso tempo, colgo l’occasione per sottolineare che lui ha avuto sempre un rapporto di collaborazione di particolare importanza e significato con la Medicina Generale della nostra provincia In modo particolare voglio ribadire che secondo me ha il merito “ storico “ di averci fatto prendere consapevolezza dell’importanza dei dati tecnici che ogni giorno noi osserviamo nei nostri ambulatori e della loro valenza. Infatti, già nei primi anni 90, insieme al prof Caputi e su suo consiglio, noi medici di MG della provincia di Messina, abbiamo realizzato due lavori di ricerca sul territorio , uno sull’uso degli antibiotici e l’altro degli antinfiammatori non steroidei ( FANS ) che avevano lo scopo di verificare e registrare le prescrizioni di questi farmaci ma anche di stimolare la segnalazione delle ADR al Servizio di Farmacovigilanza. I risultati di questi lavori furono presentati in Congressi Medici di livello nazionale, fra cui quello della SIMG a Firenze.
Grazie Prof Caputi
Utilizzo di Tadalafil 5 mg nel trattamento della sindrome della bassa via urinaria secondaria a ipertrofia prostatica : stato dell’arte
L’ ipertrofia prostatica benigna (IPB) è una delle malattie più comuni degli uomini in età adulta, colpisce più del 50% degli uomini di età superiore ai 50 anni provocando insorgenza della cosiddetta sindrome della bassa via urinaria (LUTS low urinary tract symptoms ), con sintomi come pollachiuria, urgenza minzionale, mitto intermittente, nicturia, svuotamento incompleto o mitto ipovalido.
Attualmente il gold standard del trattamento farmacologico dei LUTS da moderati a gravi è il trattamento con alfa-litici. [1] Mentre Il trattamento farmacologico per gli uomini con LUTS e prostata di volume superiore a 40 ml è costituito dagli inibitori della 5α-reduttasi (5ARI), che, dopo mesi di terapia, possono ridurre il volume della prostata, migliorare i sintomi e ridurre il rischio a lungo termine di ritenzione urinaria acuta. Gli eventi avversi più comuni legati all’utilizzo degli alfalitici includono ipotensione ortostatica, vertigini, astenia, eiaculazione retrograda e congestione nasale mentre quelli correlati all’utilizzo degli inibitori della 5 alfa reduttasi sono riduzione della libido, aneiaculazione e disfunzione erettile.
Gli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5, come il tadalafil, utilizzati nel trattamento degli uomini con disfunzione erettile, sono sempre più utilizzati anche per il trattamento della sintomatologia legata all’ipertrofia prostatica. [3]
MECCANISMO D’AZIONE
Gli inibitori della 5 fosfodiesterasi (PDE5I) determinano un aumento intracellulare della guanosina ciclica monofosfato (cGMP), riducendo il tono della muscolatura liscia del detrusore, della prostata e dell’uretra. L’ossido nitrico e le fosfodiesterasi possono anche alterare dei riflessi a livello del midollo spinale e la neurotrasmissione a livello dell’uretra, della prostata o della vescica. Inoltre i PDE5I possono ridurre l’infiammazione cronica a livello prostatico e vescicale.
STATO DELL’ARTE
Sebbene siano stati condotti degli studi clinici con molti inibitori delle 5 fosfodiesterasi orali nei pazienti affetti da LUTS, soltanto il tadalafil 5 mg in monosomministrazione giornaliera è stato autorizzato per il trattamento degli uomini affetti da LUTS. Sono stati condotti diversi studi che hanno riportato un miglioramento significativo dei sintomi e della qualità della vita, ma non del flusso massimo (Qmax) [5-6]. Una review ha esaminato 16 trials randomizzati che valutavano gli effetti dei PDE5I rispetto al placebo e altri trattamenti standard (alfa litici e 5-ARI) in uomini affetti da LUTS [7]. In termini di IPSS, i PDE5I provocano un lieve miglioramento rispetto al placebo ma nessuna differenza rispetto ai farmaci alfa-litici. Due recenti metanalisi hanno dimostrato come i PDE5I migliorano i punteggi dell’IPSS e dell’IIEF ma non il Qmax [8]
RISULTATI
L’utilizzo di Tadalafil 5 mg migliora l’IPSS del 22-37% ed il miglioramento può essere evidente entro una settimana dall’inizio del trattamento. Un miglioramento nello score IPSS di tre o più punti é stato osservato nel 60% dei pazienti trattati con tadalafil entro una settimana e nell’80% dei pazienti entro quattro settimane . Inoltre negli uomini sessualmente attivi con età superiore 45 anni affetti da ipertrofia prostatica e disfunzione erettile, il tadalafil si è dimostrato efficace nel migliorare entrambe le condizioni . Gli effetti collaterali più comuni sono arrossamento del volto, reflusso gastroesofageo, cefalea, dispepsia, mal di schiena e congestione nasale. Una meta analisi ha dimostrato che i paziente che traggono maggior beneficio dal trattamento con tadalafi 5 mg sono i pazienti più giovani, con BMI basso e con sintomi del tratto urinario inferiori più severi.
CONCLUSIONI
L’uso di Tadalafil 5 mg nel trattamento della sintomatologia del tratto urinario inferiore secondaria ad ipertrofia prostatica è ad oggi riconosciuto dalle linee guida europee, è efficace e sicuro e rappresenta pertanto una valida alternativa agli alfa litici o agli inibitori della 5 alfa reduttasi.
Salvatore Micali
Professore Ordinario di Urologia
Direttore della scuola di specializzazione in Urologia
Università di Modena e Reggio Emilia
L’IPERTROFIA PROSTATICA E LA PAURA DEL TUMORE PROSTATICO
L’ipertrofia prostatica benigna (IPB), il più comune tumore benigno nell’uomo, rappresenta uno dei più frequenti problemi di salute riscontrati dopo i 50 anni. L’incidenza del riscontro istologico di IPB è intorno al 50% per gli uomini di età superiore a 60 anni e di circa il 90% di quelli con 85 anni di età. Però solo nella metà dei casi con IPB microscopica si osserverà l’evoluzione verso la forma macroscopica. Se però è vero che in una buona parte della popolazione adulta sana si osserva una alterazione progressiva quale l’IPB, è vero anche che essa ha delle caratteristiche peculiari in termini di differente crescita strutturale e di velocità di accrescimento nei singoli individui. Tutto ciò porta a manifestazioni cliniche diversificate da soggetto a soggetto con un quadro sintomatologico quanto mai polimorfo, non sempre facile da valutare e da comparare sia nel singolo individuo nel tempo che tra gruppi di individui
La gestione dei sintomi e delle prime preoccupazioni da parte del paziente è da ricondurre ad una gestione da parte del medico di famiglia e del medico del territorio ed infine dello specialista per eventuali trattamenti e diagnosi differenziali. Infatti la paura del paziente affetto da disturbi minzionali è la paura di essere affetto da un tumore della prostata o della vescica.
L’ipertrofia della prostata è un aumento dell’adenoma prostatico ovvero della porzione centrale della ghiandola mentre l’accrescimento di una neoplasia prostatica di solito è nel 90% dei casi a livello della porzione periferica
L’incidenza di IPB microscopica, macroscopica e clinica è età dipendente. La severità dell’ostruzione urinaria o l’entità della sintomatologia non sono direttamente proporzionali alle dimensioni della prostata, per cui la sola riduzione del volume prostatico non necessariamente determina una riduzione dell’ostruzione nell’uomo con IPB clinica
Lo sviluppo della sintomatologia del basso apparato urinario deriva dall’interazione di tre differenti componenti: la componente statica, la componente dinamica e la componente detrusoriale. La prima risulta essere secondaria all’aumento di volume dei noduli a livello del tessuto ghiandolare prostatico periuretrale. La componete dinamica viene determinata dal tono muscolare liscio della prostata, della capsula prostatica e del collo vescicale come fatto secondario all’ostruzione indotta primitivamente dalla componente statica. Nei pazienti con IPB e soprattutto in quelli con sintomi irritativi più spiccati si osserva frequentemente una riduzione della capacità contrattile ed una instabilità detrusoriale.
La neoplasia prostatica invece il più delle volte è asintomatica, per tale motivo è necessario un attento piano di prevenzione dai 40 anni in su, con esecuzione del PSA totale e della vista prostatica dove si può apprezzare la consistenza della ghiandola, l’ecografia prostatica risulta pure utile per la valutazione del volume, in caso di alterazione del PSA è necessaria l’esecuzione di una ecografia prostatica trans-rettale e successiva biopsia prostatica
Preferibilmente come viene eseguita presso la nostra Unita’ Operativa del Papardo, è consigliata una Fusion biopsy ovvero una biopsia mirata che avviene attraverso la fusione di immagini fra una risonanza magnetica eseguita precedentemente dal paziente ed una ecografia real time eseguita al momento dall’urologo.
Il carcinoma della prostata è considerato una malattia la cui storia naturale è altamente imprevedibile e può rimanere asintomatico fino a dare importanti complicanze locali o a distanza. La neoplasia si sviluppa generalmente a livello della ghiandola periferica.
La diagnosi viene eseguita attraverso le prime indagini come l’esplorazione rettale e l’esecuzione del PSA (antigene prostatico specifico) e l’ecografia prostatica trans-rettale.
Questi tre aiuti diagnostici svolgono un ruolo decisivo per la diagnosi e si completano a vicenda.
L’esplorazione rettale dà delle indicazioni sul volume della prostata e sulla consistenza (presenza di noduli e di aumento ed irregolarità della superficie), il PSA è un marcatore tumorale specifico, e l’ecografia prostatica trans-rettale ci permettere di visualizzare aree sospette generalmente ipoecogene, anche se un 40% delle neoplasie posso presentare una ecogenicità sovrapponibile alla porzione transizionale.
Attualmente le tecniche chirurgiche per la neoplasia prostatica prevedono la prostatectomia per via retropubica la tecnica laparoscopica e la robotica.
L’esigenza di eseguire tali tecniche chirurgiche cercando di preservare la funzionalità erettile ha permesso al chirurgo di raffinare una tecnica chirurgica “nerve sparing”.
La prostatectomia radicale “nerve sparing” prevede la preservazione dei nervi cavernosi contenuti nei “neurovascular bundles” i quali decorrono sul margine posterolaterale della capsula prostatica bilateralmente tra i due foglietti della porzione laterale della fascia pelvica costituiti dalla fascia dell’elevatore dell’ano e dalla fascia prostatica.
Il recupero di funzionalità erettile post prostatectomia radicale nerve sparing è sicuramente correlato all’età del paziente presentando una percentuale di recupero della potenza pari al 69% dei casi nei pazienti con età inferiore ai 60 anni , una percentuale del 49 % nella fascia di età compresa fra i 60 e 65 anni e una percentuale del 42% nei pazienti di età superiore ai 65 anni. I pazienti sottoposti a nerve sparing devono comunque eseguire per un periodo variabile fra i 6 ed i 12 mesi una terapia riabilitativa.
Il trattamento chirurgico ideale è quello dove il chirurgo si è specializzato con particolare attenzione senza andare a prendere in considerazione una eventuale unica incisione cutanea di 12 cm o la presenza di 6 piccole incisioni di 1 cm ricordando che l’obiettivo è quello di curare un paziente da una patologia tumorale e non quello di garantire il mantenimento dell’erezione in tutti i casi, anche a costo di lasciare malattia residua con disastrose conseguenze che innescano un calvario per il resto dell’esistenza.
Francesco Mastroeni
Direttore UOC di Urologia
Dell’A.O. Papardo di Messina