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Dall’archivio di Messina Medica, articolo pubblicato l’ 8 Gennaio 2019
di Valentino Sturiale
In tema di medicina della complessità (Cavaleri M., in Messina Medica 2.0, 2018) e di Medicina centrata sulla persona bisogna chiedersi in quali contesti con quali strumenti, metodologie e con quali normative (“le leggi fanno contesto”) sarà possibile determinare cambiamenti per invertire una rassegnata tendenza a subire – come sottolinea Benedetto Saraceno, ex Direttore del Dipartimento Salute Mentale dell’OMS – “politiche sanitarie e organizzazione dei servizi che si occupano sempre di più di management e di cost-containment. Questo “sguardo” riduttivo e neo liberale non viene tuttavia rappresentato come scelta ideologica ma viene offerto come “la realtà”: lentamente e inconsapevolmente ognuno interiorizza questa logica come l’unica e possibile logica e così le diseguaglianze si trasformano (o meglio, sono artificialmente trasformate) in realtà oggettive, ineluttabili, invece che rappresentare semplicemente le scelte soggettive di un establishment politico.
Non si tratta infatti di “realtà” ma di una “ideologia della realtà” in cui si perdono progressivamente tutti quegli elementi necessari alla capacitazione (secondo la nozione di Amartya Sen) delle singole persone all’appropriazione e al conferimento del potere di gestire la propria salute (empowerment).
Dunque, come conseguenza di questi tre fenomeni congiunti: la derubricazione della salute da diritto assoluto a diritto relativo, la interiorizzazione della ineluttabilità delle diseguaglianze e la mancanza di potere nel gestire la propria salute, i sistemi sanitari non sono disegnati per rispondere ai bisogni dei cittadini.
La stessa “Medicina centrata sulla Persona”, un modello teorico e pratico a cui si fa continuamente e ritualisticamente riferimento senza coglierne le implicazioni sistemiche, non può e non deve essere vista come una “nicety” ossia come un elemento decorativo gradevole del modo di offrire prestazioni sanitarie ma come un potente determinante di esito e, al tempo stesso, una concreta messa in opera di una politica dei diritti dei cittadini che chiedono e ricevono prestazioni sanitarie (Saraceno B., 2018).
Nel settore della lungo-assistenza alle malattie croniche è ancor più evidente che un sistema centrato sulla prestazione ospedaliera non può rispondere ai bisogni del cittadino sia sotto il profilo sanitario e ancor meno alle esigenze sociali del paziente e dei caregivers. In questo ambito l’adozione di nuove metodologie diventa necessaria ed urgente: il Piano Nazionale Cronicità – quasi totalmente inattuato – stima che nel 2020 l’80% delle patologie sarà rappresentato da situazioni di cronicità e propone una gestione efficace, efficiente e centrata sui pazienti nella quale coinvolgere e responsabilizzare tutte le componenti, dalla persona al macrosistema salute, in un “patto di cura” che crei empowerment e innalzi i livelli di capacitazione soggettivi e comunitari; fondamentale il ruolo del medico di MG, degli operatori domiciliari sanitari e sociali e delle associazioni di utenti e di volontariato.
Il budget di salute, secondo la definizione di Fabrizio Starace, è uno “strumento organizzativo-gestionale per la realizzazione di percorsi terapeutico-riabilitativi individuali volti a soddisfare bisogni sociosanitari complessi” (Starace F., 2011).
Sperimentato in Europa e negli USA, (“consumer-directed services”) è stato adottato da alcune regioni italiane (Friuli Venezia Giulia, Piemonte, Campania) nell’ambito dei servizi di salute mentale.
Almeno sul piano delle enunciazioni di principio, la Regione Sicilia è stata fra le prime già nel 2012: i BdS sono previsti nel Piano strategico per la salute mentale (DA 27 Aprile 2012) grazie all’impegno dell’Assessore Lucia Borsellino e di movimenti di advocacy come il Coordinamento Regionale “Si Può Fare” per il lavoro di comunità.
La metodologia dei BdS inserita nei programmi elettorali del M5S e di parte della sinistra è stata recentemente riproposta dall’attuale Assessore Maria Ippolito: con il D.P. n. 625 del 28.11.2018 il Presidente della Regione su proposta dell’Assessore Regionale della famiglia, delle politiche sociali e del lavoro approva l’atto di indirizzo e coordinamento orientato a determinare gli obiettivi, le funzioni e i criteri di erogazione delle prestazioni sociali a rilevanza sanitaria di competenza dei Comuni, adottando la logica di unitarietà e secondo i principi di sussidiarietà, cooperazione, omogeneità, continuità assistenziale, efficacia, efficienza ed economicità, all’art 3 tra le prestazioni sociali erogabili viene previsto anche il PTI con Budget di Salute.
Il budget di salute determina a livello individuale, l’integrazione tra sociale e sanitario superando autoreferenzialità finora altrimenti insormontabili: il cittadino progetta il suo percorso bottom-up con relazioni simmetriche insieme a tutti gli stake-holder (pubblici e privati) coinvolti per raggiungere gli obbiettivi previsti dal Progetto Individuale.
A livello sistemico si creano contesti di “welfare di prossimità e generativo” per la produzione di un sistema relazionale tale da poter connettere le varie dimensioni del benessere: sociale, economico, ambientale, oltre che meramente sanitario (Giancaterina F., 2015).
L’insieme delle risorse con un’elevata flessibilità senza essere legato a un tipo particolare di servizio o ad uno specifico erogatore, contribuisce ad elevare il capitale sociale della comunità favorendo una migliore inclusione sociale dei soggetti assistiti: il sistema dei “voucher” è l’esatto contrario rappresentando una mercificazione della prestazione ed in definitiva un impiego infruttuoso delle risorse senza nessun valore aggiunto.
I progetti terapeutico riabilitativi individuali (PTI) finora sperimentati in ambito psichiatrico – Il Dipartimento Salute Mentale dell’ASP di Messina ha utilizzato questa metodologia in forme diverse della cronicità psichiatrica compresi i dimessi dall’ex-Ospedale Psichiatrico Giudiziario – prevedono tre assi/diritti: formazione/lavoro/accesso al reddito; casa/habitat sociale; affettività/socialità, fondamentali per esercitare protagonismo sociale e partecipazione per la riacquisizione dei “diritti di cittadinanza” dell’individuo.
Al PTI con BdS partecipano: la persona eventualmente supportata dall’Amministratore di Sostegno in quanto titolare del progetto; l’ASL; il Comune di residenza con proprie risorse; i soggetti cogestori del privato non-profit (cooperative, volontariato, promozione sociale, ONLUS, etc).
Il sistema si struttura nella definizione di un contratto nel quale le parti, in termini civilistici ed attuando il principio di sussidiarietà, hanno pari diritti e doveri.
I miglioramenti dell’efficienza gestionale, dell’efficacia e della riqualificazione ed ottimizzazione della spesa sanitaria e sociale sono riportati nella ormai vasta letteratura scientifica sull’argomento.
Da sottolineare come in questa “vision” il cittadino in condizioni di disabilità conserva la titolarità effettiva dei suoi diritti e da consumatore diventa produttore di beni e servizi ed in termini più ampi contribuisce alla rigenerazione del tessuto sociale della comunità in cui vive.
Anche il superamento dell’attuale sistema basato sul pagamento di rette giornaliere nel modello Budget di Salute (Sturiale V., 2014), contrasta efficacemente l’istituzionalizzazione e la cronicizzazione della sofferenza passando dal finanziamento di contenitori al finanziamento di progetti personalizzati e percorsi volti a riacquistare il massimo possibile di salute e benessere