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La donazione degli organi è un atto gratuito, anonimo e solidale per restituire una vita piena a chi è in attesa di ricevere un trapianto, una terapia sicura e consolidata per la cura delle gravissime insufficienze d’organo (https://www.youtube.com/watch?v=2v3PjDV4q1g&ab_channel=CentroNazionaleTrapianti). Nel 2017 sono stati eseguiti in Italia 3.921 trapianti, grazie alla generosità di 1.741 donatori; un dato che deve continuare a crescere per rispondere alle richieste dei circa 8.743 pazienti iscritti in lista d’attesa (https://www.issalute.it/index.php/la-salute-dalla-a-alla-z-menu/t/trapianto-liste-di-attesa).
Rispetto ai paesi europei con una popolazione paragonabile alla nostra, l’Italia si colloca al terzo posto, dopo Spagna e Francia, per numero di donatori di organi da cadavere; nella classifica europea, il nostro paese è davanti a Regno Unito e Germania.
Le norme italiane in materia di donazione di organi e tessuti sono tra le più garantiste al mondo: la legge 29 dicembre 1993 n. 578 e il Decreto Ministeriale 11 aprile 2008 n. 136 introducono la netta separazione tra la determinazione della morte (https://www.issalute.it/index.php/saluteaz-saz/a/505-accertamento-di-morte) di un individuo e l’eventuale processo di donazione degli organi. Inoltre, il quadro normativo prevede un’ulteriore tutela: la commissione di medici che certifica la morte è indipendente da chi ha riscontrato lo stato di morte e diversa dall’équipe che eseguirà il prelievo e il trapianto.
Un’altra caratteristica del nostro sistema è la tracciabilità dell’intero processo di donazione e trapianto: è possibile, infatti, risalire in qualsiasi momento all’organo prelevato e a quello trapiantato attraverso il Sistema informativo trapianti, la banca dati del Ministero della Salute che raccoglie tutti i dati provenienti dagli ospedali e dai centri trapianto. La tracciabilità consente il controllo dell’attività di trapianto, garantendone la piena trasparenza.
Per conoscere il complesso processo che porta alla donazione di organi e tessuti, consulta il sito: http://sceglididonare.it/.
Tipi di donazione
Ci sono due macro tipologie di donazione: quella da cadavere e quella da vivente.
La donazione da cadavere è, ad oggi, maggiormente diffusa nel nostro paese. I donatori di organi sono persone di qualunque età che muoiono in ospedale nelle unità di rianimazione, a causa di una lesione irreversibile al cervello (emorragia, trauma cranico, aneurisma ecc.) o di un prolungato arresto cardiaco, accertato tramite elettrocardiogramma per almeno 20 minuti, che abbiano prodotto la totale distruzione delle cellule cerebrali causando la morte del paziente per irreversibile e completa cessazione dell’attività cerebrale. Questa tipologia di donatori possono donare tutti gli organi (cuore, fegato, rene, ecc.) e alcuni tessuti (muscolo-scheletrici, vasi, cornee, ecc.).
La donazione da vivente, su cui la Rete Nazionale dei Trapianti (https://www.issalute.it/index.php/saluteaz-saz/t/562-lrete-dei-trapianti) sta lavorando molto negli ultimi anni, può avvenire solo per alcuni organi, come rene e fegato, e presuppone l’esistenza di un vincolo di familiarità (ad esempio: madre-figlio) o affettività (ad esempio: marito e moglie) tra donatore e ricevente. Il percorso che porta alla donazione e al trapianto è regolamentato da norme e linee-guida che tutelano il donatore, accertandone lo stato di salute psico-fisico, e verificano la gratuità del gesto. Inoltre, ci sono alcuni tessuti che possono essere donati da vivente, come la membrana amniotica, la cute e le ossa.
Le cellule che possono essere donate e utilizzate a scopo di trapianto sono le cellule staminali emopoietiche, capaci di generare globuli bianchi, globuli rossi e piastrine. Le cellule staminali sono in grado di autorinnovarsi (cioè di riprodurre cellule figlie uguali a se stesse) e di dare origine a tutte le cellule specializzate, che costituiscono i vari tessuti e organi. Sono presenti nel midollo osseo, nel sangue periferico e nel sangue del cordone ombelicale. Le cellule staminali emopoietiche possono essere donate solo da vivente.
Cosa si può donare
Il trapianto di organi è un intervento chirurgico che consiste nella sostituzione di un organo malato e quindi non più funzionante, con uno sano dello stesso tipo proveniente da un altro individuo che viene chiamato donatore.
Vengono normalmente trapiantati i reni, il cuore, il fegato, i polmoni, il pancreas e l’intestino. Di questi il trapianto di cuore, fegato e polmone costituiscono degli interventi salvavita, mentre il trapianto di rene rappresenta una valida alternativa terapeutica per malati che altrimenti dovrebbero sottoporsi a dialisi, una cura efficace ma molto vincolante per la quale ogni paziente deve sottoporsi a diverse sedute settimanali di 3-4 ore ciascuna.
Solitamente quando si parla di trapianto si dà per scontato che sia di organi, eppure esiste anche la possibilità di trapiantare tessuti omologhi, ossia dello stesso tipo di quello da sostituire e proveniente da un altra persona, quando non da una parte del corpo dello stesso paziente diversa da quella danneggiata. Il trapianto di tessuti è un trapianto che viene detto “migliorativo”, in grado cioè di migliorare la qualità della vita dei pazienti, e preferibile a protesi biologiche o materiali artificiali.
La legge 1 aprile 1999, n.91 “Disposizioni in materia di prelievi e di trapianti di organi e tessuti” vieta il prelievo delle gonadi (ovaie e testicoli) e del cervello, e la manipolazione genetica degli embrioni anche ai fini del trapianto di organo.
Tessuti
Il trapianto di tessuti è un trapianto che viene detto “migliorativo”, in grado cioè di migliorare la qualità della vita dei pazienti, e preferibile a protesi biologiche o materiali artificiali. I tessuti vengono prelevati da donatori viventi o deceduti in base al tipo di tessuto, e possono provenire da elementi ossei (es. testa di femore) o muscolo-scheletrici (cartilagini, tendini), tessuti cardiovascolari (arterie, vasi, valvole cardiache), tessuto oculare (cornea), dalla cute e recentemente anche dalla membrana amniotica.
Il prelievo di tali tessuti avviene esclusivamente quando non vi sia un’espressione contraria lasciata dal defunto o un’opposizione dei familiari in assenza di dichiarazione di volontà del defunto. Ulteriore condizione imprescindibile è l’accertamento di morte. Il prelievo avviene nel pieno rispetto del corpo del defunto, questo significa che sulla salma non saranno individuabili tracce del prelievo. Il prelievo di placenta, dalla quale viene estratta la membrana amniotica, avviene invece in concomitanza con parti cesarei non d’urgenza. Anche il prelievo di vena safena e testa di femore ai fini del trapianto avviene da donatori viventi.
Il trapianto di organi e quello di tessuti si differenziano, oltre che ovviamente per la parte trapiantata, anche per il fattore “tempo” che è importantissimo per gli organi, mentre per i tessuti non si presenta la stessa emergenza.
Nonostante i trapianti di tessuti abbiano un impatto minore sui media e sull’immaginario collettivo rispetto a quelli di organi, costituiscono tuttavia un settore della medicina in rapida espansione e che offre notevoli possibilità terapeutiche. Per limitare al massimo i rischi di trasmissione di infezione durante il trapianto di tessuti e cellule occorre garantirne la qualità e la sicurezza. La direttiva 2004/23/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio definisce i parametri di qualità e di sicurezza per la donazione, l’approvvigionamento, l’analisi, la lavorazione, lo stoccaggio e la distribuzione di tessuti e cellule d’origine umana. I tessuti vengono conservati nelle banche dei tessuti, strutture sanitarie pubbliche preposte alla conservazione e distribuzione dei tessuti stessi, che verranno in seguito trapiantati.
Cellule
La donazione di cellule staminali emopoietiche (CSE) avviene sempre da donatore vivente e, in quest’ambito, si distinguono donazioni da donatori adulti e donazioni di sangue cordonale, raccolto dopo la nascita del bambino.
Le CSE sono presenti nel soggetto adulto a livello del midollo osseo dove danno origine a loro volta agli elementi corpuscolati del sangue (globuli bianchi, globuli rossi e piastrine) ed una piccola quota di esse si ritrova in condizioni normali nel sangue periferico. Per cui, in caso di soggetto adulto, la donazione di CSE può essere eseguita sia da sangue midollare sia da sangue periferico dopo stimolazione del midollo ad aumentare la produzione di CSE e a rilasciarle nel sangue periferico.
Il donatore di CSE, in base a specifiche caratteristiche genetiche, può essere identificato in ambito familiare (generalmente un fratello/sorella) o nei registri dei donatori di cellule staminali. Il Registro italiano dei donatori, denominato IBMDR (Italian Bone Marrow Donor Registry), che ha sede presso l’Ospedale Galliera di Genova, ha il compito di gestire la ricerca di un donatore compatibile con un paziente che necessita di un trapianto. Alla donazione di CSE si applicano le stesse normative previste per la donazione di sangue e norme specifiche per cellule e tessuti.
La valutazione degli esiti dei trapianti di cellule emopoietiche sono disponibili sul sito istituzionale del Centro Nazionale Trapianti nella sezione “https://www.trapianti.salute.gov.it/trapianti/homeCnt.jsp”
Morte cerebrale
Per poter procedere alla donazione da cadavere due sono le condizioni che si devono riscontrare:
• la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo
• la non opposizione espressa in vita dal soggetto o dai familiari aventi diritto
La morte inoltre è una sola e viene identificata con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo.
Può però essere accertata con due diverse modalità:
• il criterio neurologico
• il criterio cardiocircolatorio
L’accertamento di morte con criteri neurologici è indipendente dalle attività di prelievo e viene effettuato da un collegio medico di tre specialisti (neurologo, medico legale e anestesista-rianimatore) che per almeno 6 ore accertano la persistenza delle condizioni previste dalle norme (stato di incoscienza, assenza di respiro spontaneo e reattività dei nervi cranici, assenza di attività elettrica cerebrale).
Solo alla fine del periodo di accertamento e in modo unanime il collegio medico può certificare la morte che viene fatta risalire all’inizio del periodo di osservazione. Per i soggetti al di sotto di un anno la legge impone l’obbligo della prova di flusso cerebrale.
L’accertamento di morte con criteri cardiaci è obbligatorio solo in caso di prelievo di organi o di tessuti. L’accertamento può essere effettuato da un medico con il rilievo continuo dell’elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi, registrato su supporto cartaceo o digitale.
Organi
Per sapere quali sono gli organi più frequentemente trapiantati, si può fare riferimento ai dati sull’attività di donazione e trapianto, nonché sulla liste d’attesa, in Italia, pubblicati periodicamente sul sito del Centro Nazionale Trapianti, nella sezione (https://www.trapianti.salute.gov.it/trapianti/homeCnt.jsp).
La qualità dei trapianti effettuati in Italia è migliorata notevolmente negli ultimi anni ed è paragonabile ai principali paesi europei, come evidenziato dai principali registri internazionali.
Questo traguardo è frutto di un’analisi puntuale promossa dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS), che nel 2002 ha avviato un progetto di valutazione della qualità dell’assistenza sanitaria con l’obiettivo di migliorare lo stato di salute, innalzare il grado di soddisfazione dei cittadini e offrire strumenti di trasparenza.
Il Centro Nazionale Trapianti è stato il primo ad aderire al progetto dell’ISS sottoponendo l’attività di trapianto a valutazione, attraverso l’individuazione di criteri condivisi ed il coinvolgimento di tutti i centri operativi e dei professionisti del settore.
Per garantire la qualità dei dati trasmessi e l’attendibilità dei risultati presentati sono state avviate procedure di audit (verifica ispettiva) su ogni centro trapianto.
Un primo dato significativo viene illustrato di seguito:
Reinserimento nella normale vita sociale del paziente trapiantato (dati relativi al periodo 2000-2013)
Trapianto di cuore Nel 89,9% dei casi i pazienti italiani sottoposti a trapianto di cuore lavorano o sono nelle condizioni di farlo e quindi sono stati pienamente reinseriti nella normale attività sociale.
Trapianto di fegato Nel 78,0% dei casi i pazienti italiani sottoposti a trapianto di fegato lavorano o sono nelle condizioni di farlo e quindi sono stati pienamente reinseriti nella normale attività sociale.
Trapianto di rene Nel 89,0% dei casi i pazienti italiani sottoposti a trapianto di rene lavorano o sono nelle condizioni di farlo e quindi sono stati pienamente reinseriti nella normale attività sociale.
Per conoscere i risultati completi della valutazione della qualità dei centri di trapianto e della loro attività, è possibile consultare le tabelle riportate nella sezione “https://www.trapianti.salute.gov.it/trapianti/homeCnt.jsp” del sito istituzionale del Centro Nazionale Trapianti.
Come donare
Ogni cittadino maggiorenne è invitato a esprimersi sulla donazione di organi e tessuti attraverso le diverse modalità previste dalla legge; il principio del silenzio-assenso non ha trovato attuazione nel nostro paese e, proprio per questo, vige il principio del consenso o dissenso esplicito.
Esistono diversi modi con i quali dichiarare la propria volontà sulla donazione di organi e tessuti; la manifestazione del proprio volere non è obbligatoria. In caso di assenza di una dichiarazione espressa in vita, i medici sono tenuti a richiedere il consenso al prelievo di organi a scopo di trapianto ai familiari aventi diritto (coniuge non separato, convivente more uxorio, figli maggiorenni e genitori). È possibile esprimere la volontà sulla donazione:
• presso le Aziende sanitarie locali (ASL)
• presso gli uffici anagrafe dei Comuni al momento del rilascio o rinnovo della carta d’identità
• compilando il tesserino blu del Ministero della Salute o una delle donor card distribuite dalle associazioni di settore; in questo caso è necessario conservare questa tessera tra i propri documenti personali
• iscrivendosi all’AIDO, l’Associazione Italiana per la Donazione di Organi, Tessuti e Cellule e compilando il modulo di adesione
• riportando il proprio consenso o dissenso alla donazione su un foglio di carta, datarlo e firmarlo; anche in questo caso è necessario custodire questa dichiarazione tra i documenti personali
Le dichiarazioni espresse presso le ASL, i Comuni e l’AIDO sono registrate nel Sistema informativo trapianti, la banca dati del Ministero della Salute che consente ai medici, in caso di necessità, di verificare l’esistenza di un volere manifestato in vita.
È possibile cambiare idea sulla donazione in qualsiasi momento; ai fini di un’eventuale donazione fa fede l’ultima dichiarazione di volontà resa in ordine temporale.
Donazione di organi da vivente
Il trapianto da vivente è la procedura più indicata per il trattamento dell’insufficienza renale ed epatica. Ad oggi è possibile prelevare e trapiantare da donatore vivente solo il rene e il fegato, in alcuni casi anche i lobi polmonari per la cura delle patologie respiratorie gravi. In questi casi il donatore è un soggetto sano, un familiare del paziente, che viene accuratamente studiato per verificare la sua completa idoneità alla donazione.
Come per ogni intervento chirurgico un piccolo rischio per il donatore è possibile. È stato tuttavia calcolato che la probabilità di morte di un donatore, ad esempio di rene, per il trapianto è addirittura inferiore a quella del chirurgo stesso che si occupa del trapianto: 0.03 % per il donatore e 0.048 % per il chirurgo (Boggi U, Amorese G, Focosi D. Death of wealthy volunteers and professionals on duty for cadaveric draft shipment. Transplantation. 91(11): e79, 2011). Nel lungo termine dopo la donazione è possibile sviluppare insufficienza renale (Muzaale AD, Massie AB, Wang M, Montgomery RA, McBride MA, Wainright JL, Segev DL. Risk of end-stage renal disease following live kidney donation. JAMA. 311(6):579, 2014). Questo rischio, tuttavia, si riduce sensibilmente se chi ha donato conduce uno stile di vita sano: mantiene un peso adeguato, controlla la pressione arteriosa, ecc.
Il trapianto da vivente è una procedura elettiva. Come tale viene effettuata solo quando le condizioni del donatore e del ricevente sono ottimali. Il trapianto da donatore vivente è un’alternativa efficace per il paziente con insufficienza cronica perché consente di intervenire limitando i danni della malattia e, inoltre, la qualità dell’organo da vivente è migliore rispetto a quella di un rene o di un fegato da cadavere. Inoltre, le necessità post trapianto di un paziente sono di più facile gestione per un nucleo familiare rispetto a quelle di una malattia cronica.
Esistono casi in cui il donatore e ricevente, all’interno della famiglia, non siano compatibili e la procedura standard di trapianto da donatore vivente è preclusa. In questi casi le “coppie” di donatore e ricevente possono optare per la donazione da vivente in modalità cross over: in presenza di almeno un’altra coppia in situazione analoga, i donatori e i riceventi delle due diverse, se biologicamente compatibili, si “incrociano”. Il match tra le coppie viene curato dal Centro Nazionale Trapianti attraverso un registro unico nazionale. Nell’aprile 2015 il primo donatore samaritano in Italia ha “innescato” un effetto domino che ha permesso di incrociare 5 coppie creando una catena di donazioni e di trapianti.
Nel 2015 l’attività di donazione da vivente ha registrato un notevole incremento: 301 sono state quelle di rene e 23 sono state quelle di fegato. Per le donazioni di rene da vivente, il 2015 ha consentito di raggiungere un vero e proprio record, sfondando per la prima volta la soglia dei 300 prelievi (+50 rispetto al 2014, +74 rispetto al 2013 e +109 rispetto al 2012). L’aumento delle donazioni da vivente, un aspetto su cui il Centro e la Rete trapiantologica hanno dedicato particolare attenzione nel corso degli ultimi due anni, ha consentito di portare il numero complessivo delle donazioni a quota 1.494 (+ 51 rispetto al 2014).
Come funziona la donazione di organi
La Rete Nazionale Trapianti è una delle reti assistenziali più complesse del Servizio sanitario nazionale. Mette insieme professionalità diverse al servizio del paziente: equipe che lavorano 24 ore su 24, 7 giorni su 7 per fare in modo che un gesto di solidarietà possa ridare la vita alle persone in attesa di un trapianto.
Le persone coinvolte nel processo di donazione e trapianto sono circa 100: coordinatori, rianimatori, anestesisti, neurofisiopatologi, medici legali, immunologi, infettivologi, anatomopatologi, tecnici di laboratorio, infermieri, chirurghi, esperti del trasporto sia civili che militari. Una squadra distribuita su tutto il territorio nazionale che si coordina e assicura ogni singolo passaggio del processo con l’unico obiettivo di garantire una vita piena a chi è in attesa di un organo.
La rete funziona perché ha una struttura solida, sicura ed efficace. Dal 1999, con l’emanazione della legge 1 aprile 1999 n. 91, si è dato vita nel nostro paese ad un sistema trapiantologico che oggi è articolato su 3 livelli: il coordinamento nazionale a cura del Centro Nazionale Trapianti (CNT), il coordinamento regionale di cui si occupano i Centri Regionali per il Trapianto (CRT), il coordinamento locale che è attivo in ogni ospedale.
L’efficacia del coordinamento non sarebbe possibile senza il lavoro del Sistema informativo trapianti che raccoglie, elabora e valuta i dati dell’attività nazionale, risultando un supporto essenziale al processo di donazione a trapianto e garantendo trasparenza a pazienti e cittadini.
L’ultima e importante novità nella struttura della rete è rappresentata dal Centro Nazionale Trapianti Operativo (CNTO): è qui che vengono gestite tutte le emergenze, le segnalazioni dei donatori italiani, tutti i programmi di trapianto nazionali e gli scambi con i paesi europei.
Dal 2012 Il CNT è stato riconosciuto dall’Organizzazione Mondiale delle Sanità come centro cooperativo per la sicurezza e la vigilanza su organi tessuti e cellule.