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di Valentino Sturiale
2018, quarantennale del SSN: non sono mancate le celebrazioni e non è mancata l’ipocrisia che accompagna questi eventi.
Però il Tommaseo-Bellini così definisce: “l’ipocrisia è, per lo più, cupa, teme la luce; l’impostura è loquace, cerca le moltitudini da ingannare, dissemina il falso”.
Nel 1978 veniva istituito il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) basato sul principio “solidarista” previsto in Costituzione, e sulla democrazia del decentramento: piccole unità sanitarie con meno di centomila abitanti gestite da rappresentanti eletti in secondo grado dai cittadini. Nel giro di pochi anni nel 2000, ma sui dati del 1997, il nostro SSN raggiungeva i vertici di una storica classifica dell’OMS.
La Legge (Ministro Aniasi) puntava a creare un contesto democratico all’interno del quale la relazione fra cittadino e SSN rispettava un grado significativo di simmetria.
Anche le altre principali nazioni europee adottavano servizi sanitari nazionali secondo un modello antitetico a quello liberista degli USA.
Per quale follia nel volgere di qualche anno e non solo in Italia si registra una inversione di tendenza verso sistemi liberisti, con gli strumenti della psichiatria anche sociale e di comunità, non si riesce a spiegarlo.
Ma forse per classificare questo fenomeno ed anche perché ormai parliamo di una civiltà estinta o in via di estinzione, è più adatto lo sguardo dell’antropologo/etnologo che studia contesti e relazioni e soprattutto la loro progressiva degenerazione.
Con i decreti 502/92 (Ministro De Lorenzo) e 517/93 (Ministra Garavaglia) si cominciano ad assestare i primi colpi introducendo il mito del mercato e della aziendalizzazione in un contesto che nasceva da presupposti diametralmente opposti. Qualche anno dopo arriva il decreto 229/99 (Ministra Bindi) e gli ospedali in parte scorporati dalla sanità territoriale, più che “ospitali” diventano aziende.
Come sottolinea Stefano Zamagni (2006), nelle economie post-moderne c’è una aporia insormontabile: il mercato sarà per definizione “libero” ma le imprese, al loro interno, non lo sono e anzi per definizione di cui all’art. 2086 del Codice Civile (emanato nel 1942 in piena seconda guerra mondiale): “L’imprenditore è il capo dell’impresa e da lui dipendono gerarchicamente i suoi collaboratori”.
Ma sempre in quegli anni settanta, lo Statuto del Lavoratori (Legge 20 maggio 1970, n. 300, “Norme sulla tutela della libertà e dignità dei lavoratori…”) tentava di correggere questa struttura autoritaria, tutelando i valori di libertà e dignità costituzionalmente garantiti.
Nessuno si chiede quanto ci sia di pubblico (e di pubblico controllo) in un servizio gestito privatisticamente: il manager (CEO) persegue il profitto e non ha per definizione finalità etiche mentre gli operatori sanitari sono tenuti ad un codice etico: un’altra aporia; ma le aziendalizzazioni anche in altri settori pubblici continuavano e continuano a proliferare.
Necessariamente i sistemi gerarchici sono per definizione asimmetrici e adatti, quando occorra, a gestire conflitti se non a generarli.
In breve più un contesto vive di relazioni simmetriche (V. Sturiale, 2015) più produce beni relazionali e capitale sociale. La fiducia è l’elemento principale e caratterizzante del capitale sociale: contesti di altra natura non generano né mantengono né preservano fiducia tra le persone che vi interagiscono.
Nei sistemi gerarchici inoltre la protesta si rivolge contro la figura più vicina: “I soldati non si ammutinano contro i comandanti di reggimento, di brigata, di divisione o di corpo d’armata. E’ contro i propri ufficiali diretti che essi innanzitutto si rivoltano” (Emilio Lussu, Un anno sull’Altipiano, 1945).
E infatti Il contenzioso giudiziario vede dal 1992 in poi una crescita vertiginosa; il sistema ha prodotto conflitti anche violenti, ma il bersaglio è quasi sempre il medico: avvocati, giudici, CTU, giornalisti hanno un ruolo logistico.
Si succedono varie nomofilachie: omicidio preterintenzionale (caso “Massimo” 1992); omicidio colposo (caso “Barese”, 2001); lesioni colpose (caso “Firenzani”, 2008); violenza privata (caso “Volterrani”, 2002) per elencarne solo alcune, designate in letteratura dal nome del chirurgo coinvolto (A. Valsecchi, 2010).
Le sentenze divergono sul tipo di reato e sulle motivazioni ma convergono sul consenso: di volta in volta mancante, non valido, non espresso in maniera negativa, etc.
Le anomalie riguardanti il consenso antropologicamente altro non sono che un significativo segnale della mancata o inadeguata qualità della relazione fra cittadino e sistema sanitario.
Anche agire sulla quantità aumentando i moduli da firmare fino alla videoregistrazione non può migliorare il contesto.
Sempre con lo sguardo dell’antropologo, l’introduzione del “Triage” (1992) che diventa stabile routine quotidiana dal 1996, è proprio da evidenziare.
Il termine Triage risale all’età napoleonica, quando il barone chirurgo francese Jean Dominique Larry organizzò nei campi di battaglia i soccorsi utilizzando criteri di intervento che davano priorità non al ferito più grave ma a quello che poteva rientrare immediatamente sul campo di battaglia.
Di fatto quindi nella vision del decisore politico il pronto soccorso è una trincea: il cittadino bisognoso diventa un codice colorato e deve anche pagarsi il parcheggio; governi e ministri che si succedono subiscono l’ineluttabilità, parlano di cambiamento ma continuano a mandare ispettori in una sempre più crescente “blame culture” che non segue la corretta filiera delle responsabilità e non è dissimile dal sistema delle “decimazioni” e che conduce a sempre più frequenti “Caporetto”.
L’antropologo direbbe che gli ospedali sono diventati non-luoghi: Marc Augé (2009) definisce non-luoghi, in contrapposizione ai luoghi antropologici, tutti quegli spazi che hanno la prerogativa di non essere identitari, relazionali e storici, “spazi in cui milioni di individualità si incrociano senza entrare in relazione; il rapporto fra non-luoghi e i suoi abitanti avviene solitamente tramite simboli”.
Le Università, possibili “luoghi” dove si potrebbe pensare il cambiamento, il cambiamento 2.0, il cambiamento di schemi mentali, alzano muri e numeri chiusi.
Università senza studenti, Sistemi Sanitari senza medici né pazienti: il golden standard dell’autoreferenzialità.
Ma per correre ai ripari si prospettano soluzioni avveniristiche: prima la medicina dei percorsi di cura che certamente farà vedere mirabolanti risultati in data stellare imprecisata, quando alle strade alle ambulanze ed agli elicotteri subentrerà gradualmente il teletrasporto.
E in ultimo prevedendo un futuro robotico, si introduce la figura del medico automa rigorosamente rispettoso delle linee guida e delle leggi della robotica: “Un robot non può recar danno a un essere umano né può permettere che, a causa del proprio mancato intervento, un essere umano riceva danno; …Un robot deve obbedire agli ordini impartiti dagli esseri umani, purché tali ordini non contravvengano alla Prima Legge…” (Isaac Asimov, Io, Robot, 1963).
Resta da chiedere ma ad un vero antropologo se possa ancora scorgere all’orizzonte, almeno gli albori di una nuova civiltà.
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CREDITS
Stefano Zamagni
Responsabilità Sociale delle Imprese e “Democratic Stakeholding”
Facoltà di Economia Università di Bologna – 2006
https://core.ac.uk/download/pdf/6484571.pdf
Valentino Sturiale
Verso il DSM Integrato e Comunitario
Blog del Coordinamento “Si può fare” – 2015
https://sipuofaresicilia.files.wordpress.com/2015/05/pal_messina-preliminare-metodologica.pdf
Emilio Lussu
Un anno sull’Altipiano
Einaudi – 1945
Alfio Valsecchi
Sulla responsabilità penale del medico per trattamento arbitrario nella giurisprudenza di legittimità
Relazione all’incontro di studio “Questioni nuove o controverse nella giurisprudenza della Corte di Cassazione”, organizzato dall’Ufficio del Referente per la Formazione decentrata della Magistratura ordinaria della Corte d’Appello di Bologna – 29 novembre 2010
Marc Augé
Nonluoghi. Introduzione a un’antropologia della surmodernità
Elèuthera – 2009
Isaac Asimov
Io, Robot
Mondadori – 1950