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di Massimiliano Cavaleri
I due illustri professori Giulio Tarro e Piero Mastroeni
Abbiamo voluto intervistare due illustri personalità, entrambi di origine messinese, ponendo loro dieci domande uguali per fare chiarezza sul Covid-19 e avere una visione completa, approfondita e basata su dati scientifici: il virologo prof. Giulio Tarro, primario emerito dell’ospedale “Cotugno” di Napoli, chairman Commissione Biotecnologie della Virosfera, WABT – UNESCO, Parigi, rector of the University Thomas More U.P.T.M. di Roma e l’immunologo Pietro Mastroeni, PhD, ScD e docente dell’Università di Cambridge, una delle più prestigiose del mondo, Fellow della Royal Society of Biology, dell’Higher Academy of Education e della American Academy of Microbiology.
1. Secondo lei la scienza, e di conseguenza i governi, hanno sottovalutato il coronavirus? Si sarebbe potuti intervenire prima per contenere il contagio?
TARRO: Fino a meno di 20 anni addietro i coronavirus rappresentavano una famiglia virale che durante il periodo invernale causava dal 10 al 30% dei raffreddori. Adesso il nuovo COVID-19 da una malattia febbrile con impegno nei casi più severi di una polmonite con necessità perfino di un respiratore. L’epidemia in Cina è terminata. Come secondo paese spetterà a noi, purtroppo pagando un tributo maggiore di vittime soprattutto per la confusione tra i governanti, i tuttologi e l’informazione che non distingue la verità dalle fake news. Se guardiamo a Milano, da sempre fiore all’occhiello, ci sarebbe da mettersi le mani nei capelli. Dobbiamo sperare da una parte nell’ambiente, sicuramente migliore e quindi contrario al virus. E soprattutto alle esperienze precedenti, in cui non abbiamo dato i numeri; siamo riusciti a passare colera, il male oscuro, salmonellosi, l’inizio dell’Aids, e le varie influenze, in cui a un certo punto abbiamo fatto più diagnosi degli altri, e quindi per questo più casi. L’anno scorso influenza per sei milioni di italiani, con 10.000 morti. Se l’ISS dice che il 98% dei morti sicuramente non muore per il coronavirus, c’è stato un concentrato di pazienti con bisogno di terapie intensive, che ha fatto scoppiare il problema sanitario.
MASTROENI: Domanda complessa: con il senno di poi sarebbe facile criticare. Mi sarei aspettato una risposta un poco più rapida soprattutto in Europa e USA, visto che vi erano stati episodi recenti che avrebbero dovuto istigare ad un maggiore stato di allerta e preparazione. La pandemia influenzale H1N1 del 2009, SARS, MERS ed Ebola… da tempo nel mondo scientifico si parlava di “disease X” intendendo patologie che possono comparire da un momento all’altro rappresentando una seria minaccia per l’umanità. Di ciò parlai, in tempi non sospetti, in un’intervista pubblicata sul vostro giornale il 15.11.2019. In qualsiasi valutazione sul modus operandi dei governi e dei loro consulenti bisogna tenere presente che è estremamente difficile contenere un’infezione respiratoria come Covid-19. Ha un R0 di circa 2.5 (cioè una persona infetta trasmette il virus mediamente ad altri 2.5 individui in una popolazione dove tutti siano suscettibili) che non è altissima. Infatti R0 per morbillo è circa 12-18, varicella è 10-12, rosolia e parotite è 5-7. Il Covid-19 però trova una popolazione mondiale presumibilmente vergine dal punto di vista immunologico. Il traffico aereo e quindi i flussi di spostamento globale sono ulteriori fattori che hanno reso molto arduo il controllo di Covid-19. Peraltro, questo virus viene verosimilmente escreto in fase pre-sintomatica e provoca un numero ancora indefinito di infezioni asintomatche o paucisintomatiche. L’inizio della pandemia di Covid-19 si è sovrapposta all’influenza stagionale; con sintomi simili. Si è preso coscienza della potenziale gravità del problema quando il virus stava già circolando oltre il punto di non ritorno. Utopistico contenerlo; scelta obbligata minimizzarne la velocità di diffusione per ridurre la curva epidemica nel tentativo di non saturare i servizi sanitari nazionali. Alcuni paesi certamente avrebbero potuto sfruttare meglio le informazioni provenienti dall’Italia.
2. Il ruolo dell’Oms è fondamentale quando si parla di epidemie su larga scala: come giudica l’operato di questa organizzazione?
TARRO: L’OMS aveva ricevuto il 31 dicembre le informazioni ufficiali dalle autorità cinesi e la settimana successiva le sequenze genomiche del coronavirus con collegamenti a quanto successo nel 2002/2003 e dopo tre settimane la conferma che fosse diventata una malattia interumana. E ancora sostenevano che era una normale epidemia. Il 30 gennaio l’OMS ha dichiarato questa epidemia un’emergenza di sanità pubblica d’interesse internazionale, poi una epidemia peggiore del terrorismo. Un virus che dalla Cina aveva raggiunto tutti i continenti a parte l’Antartide era già da considerare ovviamente una pandemia. Questione di semantica…
MASTROENI: Ottimo. L’OMS aveva già dichiarato lo stato di emergenza il 30 gennaio 2020, con lungimiranza e competenza, in base ai dai disponibili a quel tempo. Sta offrendo supporto per il monitoraggio, l’informazione e quindi la risposta alla pandemia con coscienza e competenza. Esorto a leggere i siti web dell’OMS e non affidarsi ai social media…
3. Come ha reagito secondo lei il nostro Sistema sanitario nazionale?
TARRO: Abbiamo un bollettino di guerra. Anziché dire cosa è successo e perché è successo, perché non hanno detto che, secondo i dati dell’OMS, il nostro Paese ha dimezzato i posti letti per la terapia intensiva, passati da 575 per 100.000 abitanti, a 275 attuali? Questo per una politica che ha sbagliato, a livello sanitario, dal 1997 al 2015. Ci si è messi in queste condizioni, come se venisse un terremoto e uno non sapesse cosa fare, perché non ha usato il cemento armato. E lo stesso vale nel nostro caso. Nemmeno quando è scoppiata l’epidemia attuale in Cina abbiamo fatto niente per raddoppiare i posti letto, come hanno fatto i francesi. Non è stato fatto niente. La Cina ha fatto tre ospedali in due settimane, noi stiamo ancora a fare distinzioni se dobbiamo soccorrere prima i giovani o gli anziani, che sono pieni di problemi. Abbiamo delle situazioni a livello non solo culturale, ma etico, proprio indecenti.
MASTROENI: Non vivendoin Italia, non posso fornire un parere pienamente edotto. Ho l’impressione che il SSN italiano stia reagendo bene, con efficienza e dedizione, viste le risorse disponibili, tuttavia sembra che la co-ordinazione da parte degli organi centrali di governo abbia talvolta vacillato; ma sono circostanze eccezionali. Esorto a sostenere e non criticare o antagonizzare in questa fase delicata. Questa emergenza dovrebbe ricordare la necessità di piani di emergenza più strutturati e pronti per i “worst case scenarios”; un discorso di risorse, priorità e competenze. Dipende da quanto gli Stati vorranno investire per sanità e Università; per creare strutture che in futuro consentano di arrivare più rapidamente a vaccini e immunoterapie; e buoni medici con strutture adeguate e tecnologicamente avanzate. Bisogna garantire un rapporto numerico efficace tra docenti, discenti e casi clinici disponibili per l’insegnamento. Quindi a poco servirebbe incrementare il numero di accesso alle facoltà di medicina senza potenziarle prima per poter migliorarne l’efficacia didattica. E’ facilissimo prevedere che di queste pandemie se ne potrebbero verificare altre, simili o peggiori nel futuro. Più formica e meno cicala…
4. Le cure per altri virus e malattie, tra cui HIV, ebola, malaria e artrite, sembrano avere efficacia contro il covid-19: cosa pensa al riguardo?
TARRO: Il Remdevisir usato per l’Ebola, la Clorochina (Plaquenil) già come antimalarico adesso di routine in Francia, il Fapilavir (Avigan) prodotto dal 2014 in Giappone, inibitori delle proteasi del virus dell’AIDS come Ritonavir e Lopinavir, Vit C a grammi, Oseltamivir, antifluenzale: tutti per via orale. In particolare l’Avigan, nome commerciale del Favipiravir è un antivirale già in uso da alcuni anni nei riguardi di diverse famiglie virali. Come antivirale precoce nelle infezioni influenzali ha avuto un riscontro positivo in Giappone; ora verrà utilizzato in Veneto e Lombardia. L’ultima sperimentazione clinica con un prodotto difficile da maneggiare mi lascia perplesso, perché non può certo risolvere il 98% dell’epidemia, il Tocilizumab, immunosoppressore per artrite reumatoide, è un prodotto poco malleabile. Non stimo che ne valga la pena, riducendo ulteriormente la risposta immune al virus del paziente e lasciandolo scoperto alla reinfezione.
MASTROENI: E’ oggettivo che finora non ci siano dati solidi che attestino inconfutabilmente l’efficacia di terapie per Covid-19. Gli studi di efficacia di farmaci e trattamenti medici sono una cosa seria e vanno fatti su campioni statisticamente validi e con criteri rigorosi. Si deve attendere.
5. Quanto durerà questa emergenza? Cosa ci dobbiamo aspettare nei prossimi mesi? Il caldo ci aiuterà?
TARRO: Dobbiamo avere l’esperienza commisurata altrove. In Cina è iniziata a novembre-dicembre, comunicata il 31 dicembre; con un picco a gennaio e febbraio; poi è scesa, ora non c’è più. Coi dati su un grafico di coordinate cartesiane si vede benissimo che il numero dei nuovi casi è incominciato a livellarsi in Corea del Sud, mentre i nuovi casi in Italia sono continuati a crescere in maniera esponenziale. Le misure restrittive imposte alla popolazione daranno il loro effetto quando il picco comincerà la sua discesa, come sembra dal 22 marzo, e poi dal 28.
MASTROENI: Tempo e pazienza… è difficile dire quanto, visto che ci sono troppe variabili numericamente poco quantificabili. Secondo i modelli matematici più attendibili, mantenendo le misure restrittive attuali, la curva che rappresenta il numero di nuovi casi giornalieri in Italia dovrebbe appiattirsi presto; l’effetto sul numero giornaliero di decessi purtroppo si vedrà con un ritardo di qualche settimana. Il corso futuro in ciascun Paese dipenderà dalle misure prese e mantenute: se drastiche, allungheranno la durata dell’epidemia ma salveranno qualche vita in più; meno forti, consentiranno un picco più veloce con maggiore impegno per la sanità pubblica e maggiore sacrificio di vite umane, soprattutto anziani e persone fragili. Non abbiamo dati solidi circa l’effetto climatico: colleghi sudamericani mi hanno recentemente indicato come in alcune aree del nord del Brasile a clima tropicale e quindi “calde”, l’espansione iniziale dell”epidemia sembra essere molto rapida. Non è detto si verifichi anche in Europa. Nel clima temperato li fattore climatico si combina anche con cambi di abitudini sociali che variano tra la stagione più fredda invernale e quella più calda estiva.
6. Quando il picco sarà terminato e i contagi finiranno, non è comunque rischioso tornare alla vita “normale” di prima?
TARRO: Fare a meno di un’informazione che provoca ansia e piena di falsi appelli “a non farsi prendere dal panico”, perché a questo punto anche una influenza stagionale non dico dell’anno scorso, ma di quegli anni in cui effettivamente è stato notato un incremento dei casi – vedi l’aviaria, la suina, quella stessa di quest’anno – avrebbero potuto portare ad una simile emergenza. Napoli ha l’esperienza del colera, del male oscuro, delle salmonellosi, dell’inizio dell’AIDS quando non esisteva la terapia, delle influenze recenti, l’aviaria e la suina quando i valori dei contagiati e le stesse mortalità ne hanno fatto la prima regione italiana, distinguendosi però per la buona sanità, ossia una diagnosi vera rispetto al resto dell’Italia.
MASTROENI: Il numero giornaliero di contagi probabilmente non finirà bruscamente, ma si appiattirà, in parallelo alla diminuzione della popolazione suscettibile, sempre minore. Un’estinzione del virus potrebbe verificarsi in futuro, ma al momento non abbiamo dati sufficienti. Gli scenari futuri dipenderanno dalla solidità e durata dell’immunità che speriamo questo virus induca nei soggetti infettati. Certo è che se il virus circolasse ancora nella popolazione ove vi fossero molti soggetti non immuni (suscettibili) e si rilassassero le misure di contenimento, ci sarebbe un’altra impennata. La materializzazione e la dinamica di questa seconda ondata verrebbe dettata dalla proporzione dei soggetti suscettibili al virus e dalle misure restrittive residue presenti al momento. Gli epidemiologi che si occupano di modelli matematici applicati a “global health” potranno fornire predizioni su come gestire il graduale ritorno alla “vita’ normale”. La disponibilità di un vaccino efficace cambierebbe lo scenario in modo drastico; anche il testare su larghissima scala soggetti sintomatici, asintomatici e tracciarne i contatti, però al momento difficile viste le risorse.
7. Le persone guarite o anche gli asintomatici inconsapevoli del contagio sono ormai totalmente immuni?
TARRO: L’incubazione è fino a 14 giorni e rappresenta non solo il tempo necessario per la replica virale e quindi la sintomatologia, ma anche per stabilire la sua contagiosità. E’ un fatto che la libera circolazione del virus aumenta le possibilità di contagio ma anche l’immunizzazione e quindi la protezione dalla malattia. Se il virus circola produrrà un’infezione ed essa porterà anche la risposta dell’organismo con anticorpi, quindi questi soggetti saranno immuni. Il soggetto asintomatico è anche infettante, ma una volta prodotti gli anticorpi, il virus viene neutralizzato e pertanto diventa guarito e non più contagiante.
MASTROENI: Non abbiamo ancora dati. Quando si comincerà a testare sierologicamente e ci saranno studi su campioni di popolazione sufficientemente congrui e con supporto statistico adeguato sulle correlazioni tra immunità e attacchi secondari di Covid-19, allora potremo trarre conclusioni.
8. Perché le donne lo contraggono di meno? Colpisce meno le persone di colore?
TARRO: Dalle cartelle cliniche non sembra che vi sia alcun straniero nel senso di un extracomunitario. Pare che questi soggetti, che per alcuni comuni del nord sono addirittura la maggioranza, possono avere una normale sindrome simil-influenzale (da coronavirus) senza che si sviluppi alcuna criticità; come i bambini italiani che non si ammalano di polmonite perché venivano vaccinati contro la tubercolosi, che dura per un ventennio. Dopo il ventennio cominciano ad ammalarsi di tubercolosi come adesso di COVID-19. Gli extracomunitari sono tutti coperti da vaccino della tubercolosi che fa parte di un protocollo di copertura previsto dalle ASL. L’assetto ormonale diverso e le stesse prostaglandine, che rispondono al danno tissutale polmonare dell’infezione virale, favoriscono il soggetto femminile nei confronti del coronavirus responsabile dell’attuale pandemia.
MASTROENI: Non sappiamo il motivo della diversa incidenza nei due sessi. Fattori come la percentuale di fumatori e la diversa propensità al lavarsi le mani sono stati postulati, ma non provati. La possibilità di differenze nell’abilità di rispondere a molti virus dettata da differenze ormonali è anche stata postulata. Difficile sapere se ci sono differenze genetiche tra razze o popolazioni. L’Africa sembra meno colpita: l’età media e l’aspettativa di vita della popolazione africana sono molto inferiori a quelle europea; la distribuzione della popolazione per età in Africa è piramidale con pochi anziani; la densità di popolazione è la metà; i casi vengono diagnosticati con minore efficienza e precisione.
9. Che tempi sono previsti per un possibile vaccino? Il virus non potrebbe mutare nel frattempo ed essere comunque pericoloso?
TARRO: Un vaccino specifico deve essere preparato con tempi minimi che tengano presente la sicurezza del suo uso e quindi un’etica di somministrazione fino a 18 mesi, mentre un vaccino influenzale stagionale può richiedere soltanto alcuni mesi che permettono la protezione di un nuovo continente rispetto a quello dove è originata l’influenza epidemica.
MASTROENI: Molti vaccini sono in fase di sperimentazione e alcuni già sono entrati in trials iniziali nell’uomo. Ritengo che ci vorranno 12-18 mesi, sempre che alcuni di questi si dimostrino sufficientemente efficaci da poter progredire alle fasi successive di sperimentazione. L’analisi dei genomi di Covid-19 ora depositati nelle banche dati indicano una bassa frequenza di mutazioni. Mi preme sottolineare che vi sono anche iniziative per produrre vaccini e anticorpi monoclonali partiti dall’Italia. La difficoltà è avere fondi immediatamente disponibili per far fronte a queste emergenze con la ricerca e sviluppo d’interventi profilattici e terapeutici. In Italia abbiamo la capacità e le competenze per essere rapidamente responsivi. Basti pensare, ad esempio il “vaccine hub” internazionale del Toscana life sciences (TLS) a Siena, con cui io stesso collaboro da anni. E’ però impensabile, in fase di emergenza, di dover cercare fondi per la ricerca su vaccini, immunoterapici e test diagnostici da canali di finanziamento convenzionali tramite procedure standard che sono notoriamente lunghe e complicate. Quando la bufera sarà passata, bisogna considerare uno strumento istituzionale per la ricerca di emergenza, immediatamente accessibile a gruppi di ricerca e sviluppo già identificati e scrutinati, per far partire le opportune attività con solerzia.
10. Boris Johnson, oggi positivo, ha parlato di una necessaria “immunità di gregge”: cosa pensa a proposito?
TARRO: L’immunità di gregge è quella che normalmente si cerca di ottenere con una vaccinazione verso un determinato agente che può essere un virus o un batterio. Attraverso questa si riesce ad ottenere il 95% della risposta immunologica delle varie persone, per questo si parla di “gregge”. Il che vuol dire arrivare ad un numero che ci rende abbastanza tranquilli sul fatto che quell’agente non circolerà più, perché troverà gente vaccinata e quindi verrà bloccato. L’altro 5% che rimane, è legato a situazioni in cui non vengono consigliate le vaccinazioni perché sono persone in stato di immunodepresse, che non avrebbero una risposta valida, oppure potrebbero avere motivi ideologici o di altra natura per cui non vogliono essere vaccinate. Nel caso del Covid-19 non stiamo parlando di vaccinazione. Penso che il primo ministro inglese non abbia preso tale posizione senza consultare scienziati esperti, date le caratteristiche del coronavirus, che proteggendo le persone che potrebbero risentirne di più come anziani o persone affette da altre malattie, di far circolare liberamente il virus, non ricorrendo alle misure che stiamo attuando noi, come rigore e isolamento, per cercare di debellare quella che tutto sommato è una malattia che al 98% si risolve senza mortalità. In base a questa proiezione avremmo l’immunità di tutta la popolazione.
MASTROENI: L’immunità di gregge è un fatto importantissimo nel controllo epidemiologico delle malattie infettive. Bisogna prima di tutto chiarire cosa significhi immunità di gregge. E’ la resistenza acquisita da una popolazione dovuta al fatto che un’alta percentuale della stessa sia immune e non consenta la libera circolazione del virus. Non tutti gli individui devono necessariamente essere immuni, ma i soggetti che non lo sono vengono protetti da quelli immuni che fermano la circolazione del patogeno. Normalmente si raggiunge con le vaccinazioni di massa. In parole semplici, si deve verificare che R0 x (S/N)<1. Nel caso di Covid-19, come detto in precedenza, R0 è circa 2.5. S/N indica la proporzione di individui suscettibili (S) nella popolazione totale (N) (se tutti lo fossero allora (S/N)=1). Quindi, per Covid-19, con R0 = 2.5, affinché si verifichi R0 x (S/N)<1,la proporzione di suscettibili deve scendere sotto il 40% (S/N<0.4). In quel caso l’epidemia rallenterebbe fino alla possibile estinzione perché il numero di soggetti suscettibili diventerebbe insufficiente a sostenere la trasmissione. R0 è a sua volta influenzato da diversi parametri, tra cui il numero di contatti nella popolazione. Quindi sia la vaccinazione di massa, purtroppo non attualmente disponibile per Covid-19 (che cambierebbe S/N), che le misure di distanziamento fisico (che modulano R0) sono importanti. Questa pandemia deve quindi essere un ulteriore monito per l’umanità circa l’importanza dei vaccini. Vorrei concludere sottolineando che Covid-19 è una tragedia che verosimilmente si risolverà nel prossimo futuro, ma serve ad esortare tutti a una riflessione. Nel mondo muoiono circa 6 milioni di bambini l’anno, circa 16.000 al giorno, quindi 11 al minuto, per cause prevenibili quali malattie infettive e malnutrizione. Quindi finita la crisi Covid-19, nel ricostruire l’economia del nostro paese e nel tornare a quella vita privilegiata che ci arroghiamo il diritto di ritenere dovuta e normale, non torniamo anche a dimenticare il valore della salute nazionale e globale, da tutelare come indicato anche dall’articolo 32 della nostra bellissima Costituzione.