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Il tumore dell’utero (detto anche carcinoma uterino o endometriale) colpisce l’organo dell’apparato femminile in cui, in caso di gravidanza, l’embrione viene accolto e si sviluppa. L’utero ha una forma simile a quella di un imbuto rovesciato ed è costituito da due parti principali: un’estremità inferiore (chiamata collo o cervice), in stretto collegamento con la vagina, e una parte superiore (detta corpo dell’utero) costituita da tessuti molto diversi tra loro per forma e funzioni.
In Italia, il tumore dell’utero rappresenta il quarto tumore del genere femminile, dopo i tumori al seno, al colon e al polmone. La frequenza del tumore all’utero è di circa 8.500 nuovi casi l’anno, ed è più frequente dopo la menopausa, soprattutto in una fascia di età compresa tra i 50 e i 70 anni. Si tratta di un tumore sempre più comune per via dell’allungamento della vita media delle donne e di un’alimentazione troppo spesso abbondante e ricca di grassi.
Il tumore dell’endometrio è spesso diagnosticato a uno stadio iniziale a causa di un insolito sanguinamento vaginale che può presentarsi sia nel periodo che intercorre tra un ciclo mestruale nelle donne in periodo fertile, che dopo la menopausa.
Tra i tumori del corpo dell’utero, quello più frequente (più dell’80%) è il carcinoma endometriale. Si tratta di un tumore che ha origine dalle cellule epiteliali e ghiandolari dell’endometrio (lo strato che riveste la cavità interna dell’utero), per cui si parla di adenocarcinomi endometrioidi.
Un altro tipo di tumori dell’utero sono i sarcomi uterini (5% dei tumori dell’utero) che originano dalle cellule muscolari presenti nello strato più esterno del corpo uterino. Questo tipo di tumori sono più rari e possono essere suddivisi in due grandi categorie che racchiudono la maggior parte dei casi:
• leiomiosarcomi uterini (circa il 2%), si sviluppano nello strato muscolare (miometrio)
• sarcomi endometriali stromali (1%), nascono nel tessuto connettivo che fornisce supporto all’endometrio
Esistono, inoltre, rari casi di tumori che al microscopio mostrano sia le caratteristiche del carcinoma sia quelle del sarcoma: si tratta di carcinosarcomi uterini, molto simili ai carcinomi per fattori di rischio, diffusione a distanza (ossia formazione di metastasi) e modalità di cura.
Secondo il sistema di classificazione della Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia (in sigla FIGO), tutti i tumori del corpo dell’utero possono essere distinti in quattro stadi (Video) a seconda del loro grado di diffusione nell’organismo:
• stadio I, il tumore è limitato al corpo dell’utero; non si è esteso al collo dell’utero (ossia la cervice), ai linfonodi o ad altre zone più distanti
• stadio II, il tumore ha raggiunto la cervice, senza però colpire aree al di fuori dell’utero
• stadio III, il tumore si è diffuso in altre zone ma ancora circoscritte alla regione pelvica
• stadio IV, il tumore si è esteso nell’addome (vescica-retto) e può aver raggiunto tessuti distanti (come ossa o polmoni)
SINTOMI
Il sintomo più comune del tumore dell’utero è un leggero e insolito sanguinamento vaginale che tende ad aumentare con il passare del tempo. Può comparire in menopausa o, nell’età fertile, tra un flusso mestruale e l’altro.
Il sanguinamento, tuttavia, potrebbe dipendere da altre cause, quali:
• endometriosi, condizione che si verifica quando il tessuto che riveste l’utero è presente anche al di fuori dello stesso, su organi o tessuti vicini
• fibromi o polipi, escrescenze non tumorali che possono svilupparsi all’interno dell’utero
• altri tipi di tumori ginecologici, ad esempio cancro del collo dell’utero
Se il tumore dell’utero è in fase avanzata, si potrebbero manifestare altri sintomi, quali:
• aumento di secrezioni vaginali anomale (spesso maleodoranti)
• dolore nella zona pelvica che può estendersi anche a schiena, gambe o bacino
• perdita di appetito e di peso, anche in periodi in cui non si segue una dieta dimagrante
• dolore durante i rapporti sessuali
• stanchezza
• nausea
In tutti questi casi, è opportuno consultare il medico specialista in ginecologia e sottoporsi agli esami di accertamento che si riterrà necessari.
CAUSE
Benché non si conoscano le cause precise del tumore dell’utero, esistono alcuni fattori in grado di aumentarne il rischio:
• età, rappresenta sicuramente il principale fattore di rischio. Circa la metà dei casi si verifica in donne di età compresa tra 50 e 69 anni, un 40% in persone di età superiore ai 70 anni e solo raramente riguarda donne più giovani, con un 1% nelle donne di meno di 40 anni
• alti livelli di estrogeni nel corpo dopo la menopausa, gli estrogeni sono ormoni che regolano il sistema riproduttivo femminile, stimolando il rilascio di cellule uovo (dette ovociti) dalle ovaie. I livelli di estrogeni e progesterone nel corpo di una donna sono in genere bilanciati. Dopo la menopausa, il corpo smette di produrre progesterone, mentre continua ancora a produrre piccole quantità di estrogeni che, stimolando la divisione delle cellule dell’endometrio, possono aumentare il rischio di tumore all’utero
• sovrappeso o obesità, spesso legati a una dieta troppo ricca di calorie e grassi. Rispetto alle donne che hanno un peso normale, quelle in sovrappeso hanno una probabilità 3 volte superiore di sviluppare questo tipo di tumore, quelle obese addirittura 6 volte superiore. Ciò accade a causa degli ormoni estrogeni prodotti nel tessuto adiposo. È, dunque, importante cercare di mantenere il proprio corpo in buona salute controllando periodicamente anche il proprio indice di massa corporea (in sigla IMC o BMI)
• assenza di gravidanze, le donne che non hanno mai partorito (nulliparità) presentano un rischio maggiore di sviluppare un tumore dell’utero. Durante la gravidanza i livelli più alti di progesterone e quelli più bassi di estrogeni aiutano, infatti, a proteggere il rivestimento dell’utero
• tamoxifene, farmaco usato nella terapia ormonale per curare il tumore al seno e in grado di stimolare la crescita della mucosa uterina
• iperinsulinemia, ossia alti livelli di insulina
• sindrome dell’ovaio policistico (in sigla PCOS), causa tra l’altro di alti livelli di estrogeni nel corpo, cisti ovariche, mestruazioni irregolari o leggere o del tutto assenti, problemi di gravidanza, aumento di peso, acne e crescita eccessiva dei capelli (si parla di irsutismo)
• iperplasia endometriale, ispessimento del rivestimento dell’utero
• diabete di tipo 2
• fumo
• menarca precoce, ossia prima mestruazione precoce
• menopausa tardiva
• precedenti tumori producenti estrogeni
• assunzione di terapia ormonale sostitutiva (in sigla TOS) prolungata a base di soli estrogeni, ad esempio per più di 5 anni senza aggiunta di ormoni progestinici in grado di azzerare il rischio di comparsa del tumore
• fattori ereditari
• precedenti radioterapie (Video) nella zona del bacino per trattare un altro tipo di tumore, l’esposizione della regione pelvica a radiazioni può causare mutazioni al DNA favorendo l’insorgenza sia del tumore dell’endometrio, sia di sarcomi uterini
DIAGNOSI
È fondamentale accertare la presenza del tumore dell’utero quando è ancora nelle fasi iniziali di sviluppo.
In caso di insolito sanguinamento vaginale, quindi, è opportuno rivolgersi al medico specialista in ginecologia per sottoporsi a una visita ginecologica e a tutti i successivi accertamenti che dovesse ritenere necessari.
Essi includono:
• ecografia transvaginale (in sigla TVS), un tipo di ecografia che, tramite una piccola sonda inserita dal medico direttamente nella vagina, offre un’immagine dettagliata dell’interno dell’utero e delle ovaie. Questo esame permette di verificare la presenza di eventuali cambiamenti nello spessore del rivestimento dell’utero (detto mucosa dell’endometrio) che potrebbero essere causati dalla presenza di un polipo o di cellule tumorali. In questi casi, potrebbe essere necessario sottoporsi a ulteriori approfondimenti diagnostici
• isteroscopia, introduzione nell’utero, attraverso la vagina, dell’isteroscopio, un sottile strumento con una piccola telecamera posta alla sua estremità che permette di visualizzare direttamente le pareti interne dell’utero ed, eventualmente, di effettuare una biopsia prelevando un piccolo pezzetto di endometrio da analizzare al microscopio. Questo tipo di analisi non richiede un’anestesia generale
• biopsia endometriale, si tratta di un esame di pochi minuti che consiste nell’introdurre nell’utero, passando attraverso la vagina, uno strumento molto sottile e flessibile che, con un semplice “grattamento”, preleva un piccolo campione di cellule dal rivestimento dell’utero (detto endometrio). Il tessuto viene, quindi, inviato a un laboratorio per analizzare al microscopio la natura delle cellule epiteliali e l’eventuale presenza di cellule tumorali
• dilatazione con currettage, l’esame, eseguito in anestesia epidurale o generale, consiste nel dilatare la cervice uterina per introdurre nell’utero uno speciale strumento in grado di “raschiare” la parete interna dell’utero
In caso di conferma della presenza di un tumore all’utero, per determinarne lo stadio e verificare l’eventuale diffusione della malattia ai linfonodi o ad altri organi, potrebbe essere necessario eseguire ulteriori indagini che comprendono:
• risonanza magnetica della pelvi, indagine dettagliata, non invasiva, senza l’utilizzo di radiazioni ionizzanti. Anche nel caso di somministrazione del mezzo di contrasto, si osservano pochi effetti collaterali. L’unica controindicazione riguarda le persone portatrici di pacemaker. Si utilizza per valutare l’estensione e la struttura del tumore nonché la presenza di eventuale diffusione ai linfonodi (linfoadenopatie)
• radiografia del torace, per una prima verifica di un’eventuale disseminazione del tumore ai polmoni
• TAC del torace e dell’addome, esame che ricorre a radiazioni ionizzanti. È indispensabile per escludere la disseminazione a organi distanti della malattia, inclusa una migliore valutazione dei polmoni
• PET, serve a identificare le cellule tumorali in attività. Può essere impiegata in casi dubbi di localizzazioni del tumore in altri organi (ossia di formazione di metastasi)
• esami del sangue, per verificare lo stato di salute generale e il funzionamento di alcuni organi
TERAPIA
In generale, le persone con un tumore dovrebbero essere curate e seguite da un gruppo di specialisti quali chirurgo, oncologo, radiologo, patologo, psicologo, infermiere specializzato, dietista, fisioterapista.
Per i tumori del corpo dell’utero (inclusi i sarcomi), il trattamento principale è molto spesso quello chirurgico, anche se la terapia più opportuna verrà scelta in base alla valutazione di alcuni fattori, quali:
• tipo, dimensioni e stadio del tumore (fino a che punto il tumore si è diffuso)
• stato generale di salute della donna
• presenza di metastasi in altre parti del corpo (Video)
• timore di perdere la propria fertilità a seguito dell’intervento chirurgico
Tre sono, comunque, le possibili modalità di cura del tumore dell’utero (leggi la Bufala): chirurgica, chemioterapica e radioterapica (talvolta in associazione).
Chirurgia
La rimozione chirurgica dell’utero e della cervice (definita isterectomia) e, nei casi più avanzati, anche dei linfonodi, delle ovaie e delle tube di Falloppio (salpingo-ooforectomia bilaterale – BSO), rappresenta la cura applicata con maggiore frequenza.
Si esegue attraverso un’incisione nella parete addominale o passando attraverso la vagina (laparotomia) oppure con una tecnica mini-invasiva (laparoscopia). Quest’ultima procedura chirurgica viene proposta specialmente alle donne con un’obesità media o severa, perché permette di ridurre i rischi dell’intervento chirurgico, più frequenti in questa categoria di donne.
Esiste, inoltre, la possibilità di eseguire un esame estemporaneo intraoperatorio: l’anatomo-patologo può eseguire in pochi minuti un’analisi macroscopica e/o microscopica dei tessuti. Ciò consentirà al chirurgo di acquisire maggiori informazioni sulla natura e sull’estensione del tumore e di eseguire la procedura chirurgica più adatta al caso specifico.
L’intervento operatorio, a seconda dello stadio e del grado del tumore, è spesso seguito da cicli di radioterapia o chemioterapia al fine di eliminare eventuali cellule tumorali residue.
La percentuale di sopravvivenza è molto alta, quasi il 90% dopo cinque anni dall’insorgenza della malattia. Anche le “ricadute” sono relativamente rare (tra il 3 e il 17% a seconda degli studi).
Per le donne non ancora in menopausa, affrontare la rimozione chirurgica di utero e collo dell’utero (cervice) significa non poter portare a termine una gravidanza. Inoltre, nel caso di rimozione delle ovaie, le donne ancora in età fertile vanno incontro anche a menopausa anticipata.
Tutte queste complicazioni, specialmente nelle donne più giovani, possono spingere a non affrontare questo tipo di intervento. In tali situazioni, o in altre specifiche circostanze, può essere possibile, curare il tumore ricorrendo alla terapia ormonale.
Nel caso in cui il tumore dell’utero sia a uno stadio avanzato e non sia curabile in modo definitivo, è comunque indicato eliminarlo chirurgicamente il più possibile o ricorrere a cicli di chemioterapia, radioterapia o terapia ormonale per cercare di alleviare i disturbi, ridurre il tumore o rallentarne la crescita.
Chemioterapia
La chemioterapia post-operatoria viene utilizzata nelle forme più avanzate di tumore del corpo dell’utero, in quelle a elevato rischio di recidiva (ossia di ricomparsa) o in caso di metastasi (cioè di disseminazione del tumore a distanza). La chemioterapia (Video) è somministrata tramite iniezione in vena. I farmaci maggiormente usati sono i derivati del platino (cisplatino/carboplatino), il taxolo e l’antraciclina (epirubicina e adriamicina).
Di solito, la terapia si esegue in giornata, dando la possibilità alla persona di ritornare a casa al termine della somministrazione; in alcuni casi, invece, può essere necessario un breve ricovero in ospedale. La chemioterapia è somministrata in cicli, alternando un periodo di trattamento a uno di riposo. Ciò consente il recupero dell’organismo dagli effetti indesiderati causati dalla terapia quali nausea, vomito, perdita di capelli, stanchezza e possibili infezioni a causa del conseguente abbassamento delle difese immunitarie.
Radioterapia
La radioterapia consiste nella somministrazione di raggi ad alta energia in grado di eliminare le cellule tumorali (Video). Rappresenta un’altra possibilità di cura che può essere impiegata nelle forme aggressive di tumore dell’utero oppure in caso di alto rischio di sua ricomparsa. Nei casi in cui la chirurgia è controindicata, il medico può raccomandare la radioterapia in sostituzione dell’intervento operatorio.
Esistono due tipi principali di radioterapia utilizzati per curare il tumore dell’utero:
• radioterapia interna (brachiterapia), trattamento radioterapico (a dosaggi bassi, medi o alti) che avviene direttamente all’interno dell’utero attraverso l’inserimento di piccoli ovuli in grado di emettere radiazioni una volta giunti nella cervice uterina. La radioterapia non preclude la possibilità di rimanere incinta dopo la malattia (a patto di aver effettuato una terapia di preservazione della fertilità)
• radioterapia esterna, le radiazioni arrivano da una macchina posta all’esterno del corpo. È possibile eseguire la radioterapia a intensità modulata (in sigla IMRT) per limitare il danno a carico dei tessuti sani vicini
Anche la radioterapia presenta alcuni effetti indesiderati. Limitatamente alla zona trattata la pelle può arrossarsi o essere dolorante e si può andare incontro alla caduta dei capelli o dei peli. La radioterapia nell’area pelvica può, inoltre, influire sull’intestino causando diarrea. La maggior parte di questi effetti indesiderati scompare a distanza di tempo dal termine della terapia.
Terapia ormonale
La terapia ormonale (detta ormonoterapia) consiste nella somministrazione, di solito in compresse, dell’ormone progesterone sintetico in grado di bloccare l’attività ormonale indesiderata. Questo tipo di terapia viene utilizzata principalmente per i tumori dell’utero in stadio avanzato, qualora la chemioterapia sia controindicata, oppure in caso di ricomparsa del tumore per ridurlo e alleviare i disturbi. Presenta anch’essa alcuni effetti indesiderati quali lieve nausea, leggeri crampi muscolari e aumento di peso.
Terapie innovative
Negli ultimi anni, alcune terapie già utilizzate per il trattamento di altri tumori, si sono dimostrate efficaci anche per il tumore dell’utero. Da citare il bevacizumab, un farmaco che blocca la formazione di nuovi vasi sanguigni nel tessuto tumorale e porta a morte le cellule tumorali, e il pembrolizumab, un anticorpo monoclonale che induce una risposta del sistema immunitario contro le cellule tumorali, risultato efficace nel trattamento del tumore della cervice uterina.
Al termine di ogni ciclo di trattamento, sono previsti controlli medici regolari, esami del sangue e/o ulteriori indagini per analizzare la risposta del tumore alla terapia.
PREVENZIONE
Tra i tumori dell’utero quello alla cervice uterina può essere efficacemente prevenuto sia tramite controlli regolari (leggi la Bufala), sia con la vaccinazione contro il Papillomavirus (vaccino anti-HPV).
In Italia, la diffusione del pap-test (consiste nel prelievo di una piccola quantità di cellule dal collo dell’utero, eseguito strofinando una spatolina sulle sue pareti) e l’avvio di programmi di controllo offerti alle donne, hanno sicuramente contribuito a ridurre la frequenza del tumore e la mortalità (leggi la Bufala).
Per la prevenzione del tumore dell’endometrio non esistono, invece, strategie specifiche. Alcuni piccoli accorgimenti, però, possono contribuire a limitare il rischio della sua comparsa. Tra questi, seguire una sana alimentazione, cercando di mantenere il proprio peso corporeo nella norma, ed eliminare e curare alcuni fattori di rischio che favoriscono l’insorgenza del tumore dell’utero come diabete, obesità e ipertensione arteriosa. Importante è anche, nel caso si assuma la pillola anticoncezionale o una terapia ormonale sostitutiva dopo la menopausa, sottoporsi a controlli dal proprio medico curante.
COMPLICAZIONI
Nonostante i molti progressi raggiunti nella cura del tumore dell’utero che hanno permesso alle donne di vivere più a lungo e di avere meno disturbi, nella fase avanzata questa malattia può causare numerose complicazioni, quali:
• dolore e sanguinamento, quando il tumore dell’utero si estende a terminazioni nervose, ossa, muscoli, arterie o vene può causare dolore o abbondanti sanguinamenti
• insufficienza renale, in alcuni casi, il tumore in fase avanzata può coinvolgere o comprimere l’uretere (canale che collega i reni alla vescica), bloccando il flusso di urina in uscita dai reni
• trombosi venosa profonda, il tumore dell’utero riduce la fluidità del sangue, facilitando la formazione di coaguli di sangue (detti trombi) che possono ostruire le vene, spesso delle gambe
• fistole, il tumore può danneggiare i tessuti che separano i diversi organi, producendo una via di comunicazione (detta fistola) tra due organi prima naturalmente separati. In caso di tumore dell’utero, le fistole più comuni sono quelle tra vagina e vescica e tra vagina e intestino retto
Dopo l’operazione chirurgica, il tempo di recupero fisico della donna dipenderà dal tipo di intervento praticato e dalla necessità, o meno, di chemioterapia o radioterapia.
VIVERE CON
Il tumore dell’utero può influenzare la vita personale della donna. Nello specifico, il tumore dell’utero e la sua terapia possono influenzare in diversi modi la vita sessuale. Di solito, infatti, il trattamento prevede l’asportazione dell’utero (isterectomia), un intervento chirurgico piuttosto importante sotto diversi aspetti. Dal punto di vista fisico per riprendersi dall’intervento possono essere necessarie da 6 a 12 settimane durante le quali si dovrà evitare di sollevare pesi o eseguire lavori domestici pesanti. Se non si è ancora in menopausa, l’eventuale rimozione delle ovaie determina una menopausa precoce con conseguenti disturbi che includono secchezza vaginale e perdita del desiderio sessuale.
In caso di carcinoma dell’endometrio, la radioterapia può causare dei disturbi che rendono difficili i rapporti sessuali.
Da un punto di vista psicologico, sapere di avere il tumore dell’utero può suscitare nella donna uno stato confusionale, depressione e sofferenza per la perdita dell’utero e della propria fertilità (specialmente nelle donne più giovani che non saranno più in grado di avere figli). In questi casi, può essere di aiuto condividere tali sentimenti con il partner, con il proprio medico di famiglia, con un consulente qualificato, con uno psicoterapeuta, con un terapista sessuale o anche con altre donne che abbiano vissuto la stessa esperienza.
BIBLIOGRAFIA
NHS. Womb (uterus) cancer (Inglese)
Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro (AIRC). Tumore dell’utero
Fondazione Umberto Veronesi. Magazine. Tumore dell’utero
Humanitas Research Hospital. Tumore dell’utero
Ministero della Salute. Tumore della cervice uterina
LINK APPROFONDIMENTO
Lega contro il cancro. Cancro del collo dell’utero
Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM). Linee guida. Neoplasie dell’utero: endometrio e cervice