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di Francesco Pisani
La cefalea è un sintomo che si riscontra comunemente nella pratica medica e la stragrande maggioranza dei pazienti lo comunica ai familiari ed agli amici facendosi spesso un’autodiagnosi e dicendo di soffrire di “cervicale” o di “congestione nasale” o dicendo che la causa è “l’aria condizionata” oppure, meno frequentemente, che è “l’esaurimento nervoso”. Conseguentemente ed anche influenzati da continue pubblicità televisive, tali pazienti fanno uso frequente ed improprio di preparati antidolorifici, da cui traggono sollievo, con la conseguenza di ritardare la diagnosi e la corretta terapia. In realtà, le cefalee rappresentano un capitolo molto complesso della medicina e, nello specifico, della neurologia. Possono essere il sintomo di altre patologie, alcune delle quali più comuni, quali malformazioni vasali intracraniche, infezioni, crisi ipertensive, neoplasie cerebrali, ed altre meno frequenti, quali una vasculite, una arterite di Horton oppure una trombosi dei seni venosi intracranici. Come è noto, gli attacchi ricorrenti di cefalea possono anche non essere un semplice sintomo, ma costituire una malattia ben specifica, quale, per esempio, un’emicrania o una cefalea a grappolo. La Classificazione Internazionale delle Cefalee, nella terza edizione del 2018 (ICHD-3), distingue: (a) cefalee primarie, che includono 4 tipi e (b) cefalee secondarie, differenziate in 10 forme (vedi Tavola):
Tavola. LA CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE CEFALEE
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CEFALEE PRIMARIE
- Emicrania
- Cefalea di tipo tensivo
- Cefalee autonomico-trigeminali
- Altre cefalee primarie
CEFALEE SECONDARIE
- Cefalea attribuita a trauma o lesione cranica e/o cervicale
- Cefalea attribuita a patologia vascolare cranica o cervicale
- Cefalea attribuita a patologia intracranica non vascolare
- Cefalea attribuita all’uso di una sostanza o alla sua sospensione
- Cefalea attribuita ad infezione
- Cefalea attribuita a disturbo dell’omeostasi
- Cefalea o dolore faciale attribuiti a disturbi di cranio, occhi, naso, bocca, orecchie o altre
strutture faciali o cervicali
- Cefalea attribuita a patologie psichiatriche
- Lesioni dolorose dei nervi cranici e altri dolori faciali
- Altri disturbi cefalalgici
A sua volta, ognuna delle forme di cefalea sopraelencate si distingue poi in vari sottotipi e la International Headache Society in epoca attuale ne riconosce circa 100 tipi diversi. Di conseguenza, per formulare una diagnosi di certezza può rendersi necessario un iter diagnostico talora molto complesso. Tuttavia, l’elevata frequenza del disturbo nella popolazione generale e spesso la sua cronicità inducono i pazienti a comunicare con altri che soffrono dello stesso disturbo da anni e li incoraggiano a fare una diagnosi ed una terapia; tali pazienti, inoltre, sono rafforzati nelle loro convinzioni dal fatto che, dopo assunzione di uno dei tanti farmaci antidolorifici ampiamente diffusi dalla pubblicità televisiva, l’episodio di cefalea passa. Il ritardo nella formulazione di una corretta diagnosi può comportare delle conseguenze purtroppo anche gravi. Di seguito verranno prese in considerazione due patologie che costituiscono un chiaro esempio di quanto sopra espresso: la cefalea associata al forame ovale pervio e la cefalea da abuso.
La complessa associazione tra cefalea e forame ovale pervio (FOP)
Il forame ovale pervio (FOP) è una malformazione cardiaca congenita molto frequente, interessando circa il 30% della popolazione generale. Chi ne è affetto non è consapevole in quanto essa è spesso asintomatica e la scoperta generalmente avviene in seguito ad accertamenti conseguenti ad un attacco ischemico transitorio o ad un ictus cerebrale. In tempi più recenti, studi epidemiologici hanno dimostrato che i pazienti che soffrono di cefalea frequentemente risultano portatori di FOP; in particolare, oltre il 50% dei pazienti che soffrono di emicrania con aura sono portatori inconsapevoli di FOP. Tale associazione FOP-emicrania con aura interessa in prevalenza il sesso femminile, raggiungendo percentuali di circa il 70%. La scoperta sorprendente è che in questi pazienti gli attacchi di emicrania diminuiscono significativamente o anche scompaiono dopo l’intervento di chiusura del forame. Su tale base, ulteriori ricerche hanno ormai dimostrato tale associazione non è casuale. Nei pazienti con tale associazione le piastrine sono elevate e sono in grado di innescare la formazione di trombi; esse si normalizzano dopo la chiusura del FOP. In sintesi, i pazienti con emicrania con aura e FOP sono a rischio di predisposizione pro-trombotica marcatamente elevato; tale rischio si è osservato in studi recenti che si normalizza dopo la chiusura del forame ovale pervio. L’ipotesi attualmente più accreditata correla questa patologia ad una mutazione genetica comune.
Cefalea da abuso di farmaci
La cefalea da abuso di farmaci è una cefalea cronica che si sviluppa in pazienti che fanno abuso (assunzione per 10-15 giorni al mese) di antidolorifici (aspirina, FANS, paracetamolo, oppiacei, altri) per oltre tre mesi. Sono pazienti che di base soffrono generalmente di emicrania o cefalea tensiva ed assumono frequentemente farmaci per far cessare il dolore. In tali pazienti sicuramente una componente psicologica-comportamentale gioca un ruolo importante. Tale patologia si riscontra in circa 1-2% della popolazione generale e maggiormente nel sesso femminile. Gli attacchi di cefalea si verificano quasi quotidianamente e più frequentemente al risveglio e possono essere associati ad altri disturbi, quali nausea, malessere generale, difficoltà a concentrarsi e facile irritabilità. La diagnosi di cefalea da abuso di farmaci, che si presenta solitamente con le stesse caratteristiche sintomatologiche dell’emicrania oppure della cefalea tensiva, può essere estremamente difficoltosa e si basa esclusivamente su caratteristiche cliniche, quali principalmente la frequenza di assunzione di antidolorifici e la frequenza pressoché quotidiana della cefalea. La difficoltà diagnostica spesso è dovuta al fatto che i pazienti non sempre sono oggettivi nel riferire la reale frequenza di assunzione del farmaco antidolorifico e, anzi, in molti casi lo assumono di nascosto ai familiari. Tale aspetto è intuibile se si considera che tali pazienti presentano delle turbe comportamentali. Proprio per la presenza di tali turbe, l’approccio terapeutico può presentarsi estremamente complesso e diventare difficoltoso nelle varie tappe: sospensione del farmaco usato in modo incontrollato per gli attacchi di cefalea, gestione dei sintomi di astinenza, uso di farmaci per prevenire gli attacchi della cefalea di base, eventuale necessità di utilizzare approcci terapeutici diversi, quali farmaci antipsicotici, corticosteroidi ed altri, per trattare il mal di testa che “rimbalza” durante la sospensione farmacologica, terapia cognitivo-comportamentale.
Considerazioni conclusive
I due esempi sopra descritti indicano in modo chiaro che è necessaria una valutazione sempre approfondita del sintomo “cefalea” al fine di ridurre al minimo il rischio di abboccare in uno dei numerosi trabocchetti diagnostici che tale patologia comporta. Eseguire una risonanza magnetica dell’encefalo in una donna affetta da emicrania, trovare delle ischemie e programmare ulteriori indagini per diagnosticare l’eventuale co-esistenza di un FOP rappresentano delle tappe fondamentali per prevenire varie complicanze che possono svilupparsi nel tempo, quali, per esempio, una encefalopatia con ischemie multiple. Allo stesso modo, sospettare e diagnosticare prontamente la cefalea da abuso di farmaci è una tappa cruciale al fine di impedire da un lato la cronicizzazione del mal di testa e dall’altro che si sviluppino effetti indesiderati causati dall’abuso di antidolorifici, quali danni epatici, renali, gastrici.
In conclusione, il sintomo cefalea, proprio per la sua elevata frequenza, innesca nel paziente una sorta di convivenza abitudinaria ed una conseguente tendenza alla sottovalutazione dei possibili danni da essa derivanti. Un dialogo più approfondito col proprio medico rappresenta un elemento indubbiamente importante ai fini di poter ottenere una corretta diagnosi ed una corretta terapia.